Examens complémentaires - Imagerie

Les radiographies du crâne ont maintenant un intérêt très limité en pédiatrie, compte tenu de leur faible sensibilité pour l'étude du contenu intracrânien par rapport à la tomodensitométrie et à l'IRM.

Les indications restantes en fonction du contexte clinique sont :

Traumatismes crâniens

• Les traumatismes crâniens sont très fréquents chez l'enfant ; la plupart sont bénins, d'autres nécessitent une prise en charge en réanimation, et éventuellement une intervention neurochirurgicale. L'évaluation clinique initiale est capitale pour juger de l'indication d'une éventuelle imagerie complémentaire.
• Le bilan en imagerie, lorsqu'il est nécessaire, repose avant tout sur la tomodensitométrie, qui permet de faire au mieux le bilan lésionnel initial (parenchymateux et osseux), en accord avec la conférence de consensus. Lorsqu'il existe des troubles de la conscience persistants ou une aggravation, des signes neurologiques focaux, une plaie cérébrale évidente, l'attitude est claire : après mise en condition permettant le maintien et le monitorage des fonctions vitales, il faut réaliser un examen tomodensitométrique en urgence.
• Pour les traumatismes crâniens modérés ou d'allure bénigne, la conduite à tenir doit prendre en compte l'âge de l'enfant et les éléments complémentaires permettant d'apprécier le risque potentiel de lésions encéphaliques. C'est en fonction de ces critères que le choix sera fait entre une surveillance simple, le cas échéant confiée aux proches, et la réalisation d'un examen tomodensitométrique. Lorsqu'il existe une discordance entre la tomodensitométrie et l'examen clinique, l'IRM permet une étude plus précise du parenchyme ; elle est plus pertinente pour le diagnostic des lésions parenchymateuses, en particulier les contusions non hémorragiques et les lésions axonales d'étirement. Ceci a un intérêt pronostique capital. Cet examen peut être réalisé dans un délai court après le traumatisme, mais également à distance pour évaluer les séquelles éventuelles.
• La seule indication résiduelle des radiographies du crâne dans ce cadre est la suspicion de traumatisme non accidentel dans le cadre d'une maltraitance.

Craniosténoses et malformations crâniofaciales :

• La mise en évidence d'une crête osseuse, d'une déformation de la voûte du crâne ou d'une malformation/asymétrie faciale est explorée, après examen clinique, en première intention par des radiographies du crâne, (de préférence numérisées), qui permettent de confirmer ou non l'existence d'une craniosténose. Celle-ci se définit par la fermeture prématurée d'une suture, la déformation se faisant dans l'axe de la suture occluse (scaphocéphalie lors de la craniosténose de la suture sagittale, brachycéphalie dans les craniosténoses bilatérales des sutures coronales ou lambdoïdes, etc...).
• L'exploration complémentaire de choix, le plus souvent à visée pré-chirurgicale, est la tomodensitométrie avec reconstructions tridimensionnelles pour mieux apprécier les anomalies osseuses, et l'éventuel retentissement sur les structures intracrâniennes.
• La surveillance d'une sonde de dérivation ventriculo-péritonéale, ventriculo-atriale, sous-duro-péritonéale, etc...  peut nécessiter la réalisation de radiographies pour contrôler l'ensemble du trajet de la sonde ou vérifier le débit des valves réglables.
• Une augmentation du périmètre crânien, une microcéphalie, un retard psychomoteur, des troubles endocriniens, des signes d'hypertension intracrânienne doivent conduire à la réalisation préférentielle d'une IRM, les radiographies du crâne n'ont plus d'indication dans ces cadres.

Exploration des cavités aériques de la face :

• Les cavités aériques de la face sont peu pneumatisées avant 5 ans et les radiographies sont peu contributives avant cet âge.
• Dans le cadre des sinusites, lorsqu'un drainage chirurgical est discuté ou envisagé, la tomodensitométrie doit être préférée à l'incidence de Blondeau pour faire le bilan locorégional et l'étude du retentissement (éthmoïdite par exemple)..

Traumatisme facial :

• La radiographie des os propres du nez et celle des os de la face n'est pas indiquée en cas de traumatisme nasal simple.
• En cas d'incertitude diagnostique (œdème important), un réexamen clinique par un spécialiste sera effectué à J5, éventuellement complété par une TDM.
• Lors d'un traumatisme plus important, s'il existe une suspicion de traumatisme orbitaire ou maxillaire, la tomodensitométrie d'emblée est l'examen de choix.

Orthodontie et soins dentaires :

• Dans le cadre de l'indication d'un traitement orthodontique, il peut être nécessaire de réaliser un cliché panoramique dentaire et une incidence de profil dite de « télécrâne » avec une grande distance focale pour effectuer des mesures spécifiques.