Présentation :
L'aluminium, métal du groupe IIIA de la classification périodique des éléments, de masse atomique 27, est largement répandu dans la croûte terrestre. En médecine, on utilise surtout son hydroxyde comme pansement gastro-intestinal et anti-acide gastrique. Dans l'insuffisance rénale terminale, des gels chelateurs : hydroxyde et carbonate d'aluminium sont utilisés pour complexer les phosphates dans l'intestin et en diminuer l'absorption. Il permet ainsi de contrôler l'hyperphosphatémie qui joue un rôle majeur dans l'hyperparathyroïdie secondaire de l'insuffisanse rénale. Dans le sang, la majeure partie de l'aluminium (80 %) est transportée liée à des protéines plasmatiques, essentiellement l'albumine et la transferrine, le reste circulant sous forme libre. Il se répartit et s'accumule ensuite entre divers tissus, notamment l'os, le muscle, le foie, le cerveau.
Le rôle de l'aluminium dans l'encéphalite du dialysé est admis depuis 30 ans (N Engl J Med 1976;294:184). Son origine est essentiellement digestive (gels chelateurs), l'apport d'aluminium par des solutés d'alimentation parentérale ou par un dialysat contaminé ayant quasiment disparu. Le rôle possible de l'aluminium dans la maladie d'Alzheimer a été évoqué en raison de sa présence dans le cerveau des patients. Mais il n'y a actuellemnt pas de preuve confirmant cette hypothèse.
L'intoxication à l'aluminium, essentiellement chronique, se manifeste par :
- des signes neurologiques : encéphalopathie myoclonique avec dysarthrie
- des signes osseux : ostéomalacie ou ostéopathie adynamique fracturaire, résistante au calcitriol
- des signes hématologiques : anémie microcytaire non ferriprive
- une fibrose pulmonaire en cas d'exposition aux poussières industrielles d'aluminium.
Sources de contamination :
- Les thérapeutiques à base de gels d'alumine destinés à réduire l'absorption des phosphates.
- Les eaux de boisson riche en aluminium (le sulfate d'aluminium est utilisé comme floculant des matières organiques au cours du traitement de l'eau de ville).
- La présence d'aluminium dans l'alimentation (légumes, viandes, additifs...) impose à l'hémodialysé une surveillance diététique poussée afin de limiter les apports en aluminium.
Dans l'eau de boisson les normes françaises fixent une limite à 200 µg/l. La pharmacopée européenne fixe cette limite à 10 µg/l pour l'eau pour hémodialyse.
La dose hebdomadaire tolérable provisoire (DHTP) fixée au plan international est de 7 mg/kg de poids corporel.
La toxicité de l'aluminium peut être observée par suite d'une exposition industrielle ou professionnelle, mais c'est actuellement chez l'insuffisant rénal chronique que sa prévention pose le problème le plus aigu : il y a en France plus de 30000 personnes atteintes d'insuffisance rénale terminale.