Le genre Bordetella est constitué de 3 espèces : B. pertussis, B. parapertussis et B. bronchiseptica.
- B. pertussis est responsable de la coqueluche
- B. parapertussis est responsable de 5 % des tableaux coquelucheux bénins
- B. bronchoseptica pathogène chez les animaux peut rarement provoquer des pseudo-coqueluches chez l'homme.
Transmission
La transmission de la coqueluche est aérienne et se fait au contact d'un sujet malade (toux).
Elle est essentiellement intra-familiale ou bien intra-collectivités (établissements scolaires, milieu professionnel).
Dans tous les cas, une enquête doit être menée autour du sujet malade pour dépister les contaminateurs et les cas secondaires.
Le risque de contamination doit être considéré comme d'autant plus important que :
- l'exposition aux secrétions émises lors de la toux est prolongée et répétée ;
- elle se déroule dans une enceinte fermée de petite dimension ;
- le contaminateur se trouve dans une phase plus précoce de sa maladie.
La contagiosité est maximale pendant la phase catarrhale, puis diminue avec le temps et peut être considérée comme nulle après 3 semaines sans traitement antibiotique ou après 5 jours de traitement antibiotique efficace (voire 3 jours selon le traitement).
Manifestations cliniques
L'expression clinique de la coqueluche est variable selon les sujets et on distingue plusieurs formes cliniques.
La forme classique typique de l'enfant non vacciné :
- L'incubation est de 10 jours (extrêmes 7 à 21 jours) ;
- La période d'invasion (10 jours) se caractérise par une toux d'abord banale qui devient quinteuse à la période d'état. Les quintes sont des accès répétitifs et violents de secousses expiratoires de toux sans inspiration efficace, entraînant une congestion du visage, voire une cyanose et finissant par une reprise inspiratoire sonore comparable au chant du coq. Les quintes sont épuisantes et s'accompagnent souvent de vomissements.
- La période des quintes dure 2 à 4 semaines, le sujet fait en moyenne 20 quintes par 24 heures au pic de la maladie.
- La phase de convalescence suit celle des quintes et dure plusieurs semaines. Elle est marquée par une toux non quinteuse spontanée ou provoquée par l'effort, le froid, les cris ou une virose respiratoire, témoignant d'une hyper réactivité bronchique.
La forme clinique du petit nourrisson non vacciné (âge < 6 mois) :
- Les très jeunes nourrissons non immunisés manifestent plus volontiers l'infection par une toux quinteuse prolongée et cyanosante mais souvent sans chant du coq.
- Les quintes de toux sont mal tolérées avant 3 mois et peuvent s'accompagner d'accès de cyanose (quintes asphyxiantes), d'apnées et de bradycardies profondes. Les autres complications à cet âge sont les pneumopathies de surinfection.
- La forme clinique décrite en France sous le terme de coqueluche maligne se traduit par une détresse respiratoire suivie d'une défaillance polyviscérale accompagnée d'une hyperleucocytose majeure. Cette forme, qui atteint exclusivement les nourrissons de 0 à 3 mois rend compte de la quasi-totalité des décès déclarés liés à la coqueluche (10 cas en France en 2000).
- Par ailleurs la coqueluche est vraisemblablement impliquée dans la mort subite du nourrisson.
La forme clinique de l'enfant anciennement vacciné et de l'adulte :
- La durée de protection après maladie naturelle est estimée environ à 12-15 ans (14). L'immunité conférée par la vaccination est également de durée limitée (cf. 3.1).
- L'immunité, qu'elle ait été acquise par maladie naturelle ou par la vaccination, est perdue de manière progressive, ce qui explique la grande variété de sévérité de la maladie que l'on peut observer. Ainsi, chez les enfants anciennement vaccinés et les adultes, des tableaux de gravité variable sont possibles, allant de la forme typique décrite ci-dessus à une toux banale. La sévérité de la coqueluche ne peut être prédite en fonction de l'âge du sujet et de son passé vaccinal, du fait de la fréquence de rappels naturels généralement méconnus.
- La coqueluche de l'adulte est une maladie le plus souvent méconnue dont le diagnostic devrait être évoqué devant toute toux sans cause évidente, persistant ou s'aggravant au-delà d'une semaine, surtout si elle s'accompagne d'une notion de contage et qu'elle revêt les caractéristiques d'une toux coquelucheuse (recrudescence nocturne et insomniante) (17).
- Dans l'étude récemment conduite en Ile de France (17) dans les cabinets de médecins généralistes incluant 271 adultes âgés de plus de 18 ans toussant depuis 7 à 31 jours sans cause évidente, le diagnostic de coqueluche a pu être authentifié dans 32 % des cas. Ces patients, dont 60 % avaient été vaccinés et 33 % rapportaient des antécédents de coqueluche, ont toussé pendant en moyenne 49 jours.
Diagnostic clinique
Il repose essentiellement sur trois critères : le déroulement de la maladie, le caractère de la toux et l'identification de contaminateurs.
Le déroulement de la maladie :
- Il est souvent stéréotypé.
- Elle débute pendant les 4 à 6 premiers jours par des signes discrets d'infection des voies respiratoires supérieures : rhinite, toux légère.
- Puis la toux se modifie au lieu de s'améliorer comme c'est généralement le cas pour une rhinopharyngite banale.
La toux :
- Elle peut être atypique.
- C'est sa persistance au-delà de 7 jours et son aggravation qui fera évoquer le diagnostic d'autant plus qu'elle devient caractéristique, car spasmodique en particulier nocturne, survenant de façon paroxystique.
- Elle est souvent quinteuse : accès violents et répétés de toux, sans respiration efficace, qui aboutissent parfois à une turgescence du visage, rougeur conjonctivale, des vomissements, une cyanose et une reprise inspiratoire en fin de quinte, sonore et comparable au chant du coq.
Fait important : le chant du coq peut être absent chez le jeune nourrisson, les adultes et les sujets anciennement vaccinés, ce qui rend le diagnostic initial de coqueluche plus difficile, d'où l'intérêt des autres critères de présomption. Par contre, la toux ne s'accompagne pas de fièvre ni d'autre signe respiratoire et entre les accès de toux et les quintes, le sujet est asymptomatique.
L'identification de contaminateurs :
- L'existence de tousseurs dans l'entourage du patient doit être systématiquement recherchée car cette information aide fortement au diagnostic.
- Les principaux éléments de valeur sont :
- notion d'épidémie de toux prolongées de plus de 7 jours,
- ou tousseur au contact du malade et ayant débuté sa maladie avant ou après celui-ci et avec une durée d'incubation compatible car longue (7 à 21 jours), à la différence des viroses respiratoires à incubation courte (1 à 2 jours).