En 1981, Tabachnick et Levison (1) ont proposé que le diagnostic d'asthme ne soit retenu qu'à partir de 3 accès de dyspnée sifflante (au moins). Cette définition est toujours valable en 2010 !
Le GINA (Global Initiative for Asthma) (2) définit l'asthme du nourrisson et de l'enfant d'âge préscolaire (âge<5 ans) par la survenue d'épisodes de wheezing récidivants, après avoir éliminé les autres causes de wheezing (sifflements) si fréquents à cet âge de la vie, en particulier le wheezing induit par les infectons virales. Toutefois, cette définition pose la question du « wheezing », terme anglais considéré comme difficile à traduire dans les autres langues, mais que l'on peut considérer comme proche de « sifflements thoraciques » ou « gêne respiratoire sifflante ».
Le diagnostic de l'asthme chez le nourrisson (par définition un enfant âgé de 1 mois à 2 ans) et l'enfant d'âge préscolaire (enfant jusqu'à 5 ans) est difficile car il est fréquent que des enfants sifflent et/ou toussent sans pour autant présenter un asthme, en particulier avant 3 ans. Le « wheezing » est fréquemment associé aux infections virales, en particulier à VRS (virus respiratoire syncytial) avant l'âge de 2 ans et aux autres virus (en particulier les rhinovirus) chez les enfants plus âgés.
On distingue 3 types de « wheezing » :
- Le « wheezing transitoire précoce » qui, le plus souvent, disparaît au cours des 3 premières années de la vie. Il est observé le plus souvent chez l'ancien prématuré et en cas de tabagisme parental, principalement maternel.
- Le « wheezing à début précoce mais persistant » qui est observé chez des enfants ayant des épisodes récidivants de sifflements au cours des infections virales, mais qui n'ont pas d'antécédent atopique personnel ou familial. Les symptômes persistent le plus souvent pendant l'âge scolaire et sont encore présents à l'âge de 12 ans. Les causes sont le VRS (avant 2 ans) et les autres virus (entre 2 et 5 ans).
- Le « wheezing à début tardif et l'asthme » dont les symptômes persistent pendant l'enfance et l'adolescence jusqu'à l'âge adulte. Ces enfants ont des antécédents atopiques personnels (eczéma, asthme) et/ou familiaux (eczéma, asthme, rhume des foins) dans la famille nucléaire (mère, père, frères ou sœurs).
En fait, ces 3 formes de sifflements du nourrisson présentent de nombreux recoupements. En effet, il est démontré que l'asthme du nourrisson et de l'enfant préscolaire est souvent secondaire aux bronchiolites à VRS suffisamment graves pour avoir nécessité une hospitalisation conventionnelle.
Les symptômes suivants sont très évocateurs d'asthme :
- des épisodes fréquents de sifflements (plus d'une fois par mois) ;
- une toux ou des sifflements thoraciques provoqués par l'effort, surtout à l'inhalation d'air froid ;
- une toux nocturne en l'absence d'infection virale avec réveil de l'enfant ;
- l'absence de variation saisonnière du wheezing ;
- des symptômes qui persistent après l'âge de 3 ans.
D'autres symptômes (précoces), plus rares, sont validés par l'expérience professionnelle :
- Essoufflement à la prise des biberons, ou au moment de la tétée ;
- Expectoration mousseuse, spontanée ou à l'effort ;
- Essoufflement à la marche.
Le GINA (2) a proposé des critères simples pour prédire l'asthme avant l'âge de 3 ans :
Présence d'un wheezing avant l'âge de 3 ans
+ Présence d'un facteur de risque majeur (antécédents parentaux d'asthme ou d'eczéma)
ou
+ Présence de 2 facteurs de risque mineurs (hyperéosinophilie sanguine, sifflements en dehors des infections ORL, rhinite allergique).
Toutefois, même s'ils sont présents à l'échelon des cohortes, ces indicateurs ne sont pas toujours observés à l'échelon individuel, en particulier l'hyperéosinophilie (>400-500 éléments/mm3) sanguine (inconstante) et le diagnostic formel de rhinite allergique n'est pas facile avant l'âge de 2 ans [1. Phénotypes de l'asthme du nourrisson et de l'enfant préscolaire].
Le rôle des bronchiolites sévères (ayant nécessité une hospitalisation) à VRS à l'origine de l'asthme est bien démontré au cours d'études longitudinales cas témoins après 13 ans de suivi :
- L'étude d'une cohorte cas-témoins le confirme après 13 ans d'évolution que le risque d'asthme est de 28% dans le groupe des nourrissons ayant eu une bronchiolite avec hospitalisation contre 3,3% dans le groupe des témoins.
- De plus, les nourrissons atteints de bronchiolite à VRS initialement sévère avaient davantage d'eczéma que les témoins (39% versus 8% p<0,0001), une sensibilisation (test cutané positif) à au moins un pneumallergène usuel (50% versus 28% p=0,022) et également des tests allergiques in vitro positifs (45% versus 26% p=0,038) (3,4)
Plusieurs études effectuées sur des modèles animaux (souris, cobaye, rats infectés expérimentalement par des virus, influenza et VRS) ont montré que l'injection d'allergènes (ovalbumine, pneumalllergènes) augmentait la réponse humorale et cellulaire à ces allergènes, provoquait une hyper-réactivité bronchique non spécifique et une infiltration éosinophilique des bronches (5).
Conclusions : les sifflements du nourrisson constituent un syndrome où plusieurs phénotypes sont présents :
- Sifflements précoces et transitoires,
- Sifflements non liés à l'atopie mais associés aux infections virales (VRS, rhinovirus),
- Sifflements liés à un asthme vrai IgE-dépendant,
- Syndrome du « happy wheezer » volontiers associé à un surpoids du nourrisson.
Les phénotypes 1 et 2 sont souvent favorisés par le tabagisme passif et maternel anténatal, le phénotype 3 est associés aux infections virales qui surviennent 2 à 3 semaines après la rentrée de septembre connues sous le nom de « September epidemics of asthma » (6). Le tabagisme passif est également un facteur aggravant important du « happy wheezer » et, plus généralement, de toutes les formes d'asthme [2. Fréquence de la rhinite allergique].
Le pronostic de l'asthme du nourrisson a été considéré (souvent à tort) comme le plus souvent favorable (diminution ou disparition des symptômes vers l'âge de 5-6 ans dans les deux tiers des cas). Les facteurs de risque de persistance de l'asthme sont :
- des antécédents atopiques personnels et/ou familiaux ;
- la persistance ou l'apparition des sifflements après l'âge de 6 mois ;
- l'existence d'un asthme maternel ;
- un tabagisme passif ;
- l'apparition précoce d'une sensibilisation IgE-dépendante. La positivité des prick-tests et/ou des dosages d'IgE sériques spécifiques sont d'excellents indices en faveur de la persistance de l'asthme après l'âge de 10 ans. La positivité des dosages d'IgE anti-ovalbumine est un facteur de risque d'asthme persistant chez l'enfant de 6 ans (7) ainsi que les sensibilisations aux allergènes usuels (acariens, blattes, moisissures, animaux) (8).
Cette apparente bénignité a été remise en cause par plusieurs études à long terme. Les principaux facteurs de persistance sont résumés sur le tableau [3. Facteurs de persistance chez le grand enfant et l'adolescent de l'asthme du nourrisson et de l'enfant d'âge préscolaire].