Modification du teint, du tonus, avec ou sans perte de connaissance, isolée ou associée à d'autres manifestations générant une inquiétude chez les parents.

Distinguer 2 situations

Présomption de bénignité :

• Malaise bref et résolutif
• Examen clinique normal au décours

Présomption de gravité :

• Malaise prolongé et non résolutif
• Examen clinique anormal au décours

ETIOLOGIES

1. Causes végétatives et cardiaques

Hyperreflectivité vagale

• Peut être déclenchée par divers stimuli (pleurs, bain, accès de toux, vomissement, instillation nasale ou buccale de médicament, stimulus douloureux provenant des voies aéro-digestives, RGO).
• Le bébé devient pâle puis hypotonique, parfois jusqu'à la perte de connaissance.
• Il existe parfois une révulsion oculaire, une hypertonie brève.
• On peut retrouver une notion d'antécédents familiaux.

Spasme du sanglot

• Syncope entre 6 mois et 3 ans survenant à la peur, contrariété, colère, frustration, traumatisme.
• Le malaise est de courte durée.
• On observe parfois une gêne respiratoire, comme si l'enfant cherchait à retrouver sa respiration dans un contexte d'agitation importante aboutissant à une perte de connaissance.

Trouble du rythme

• Recherche d'un trouble du rythme et de la conduction par l'auscultation et l'ECG (syndrome du QT long congénital, FV, TSV)

2. Causes infectieuses:

Les sepsis sévères :

• S'accompagnent de fièvre élevée, de frissons, malaise, modification de la conscience, cyanose.
• Il faut rechercher une méningite.
• Une hospitalisation s'impose pour réaliser un bilan infectieux.

3. Causes digestives (RGO, fausse route, IIA)

Reflux gastro-oesophagien :

• Malaise dans les 2 heures après l'alimentation, au moment du changement de position.
• L'enfant s'immobilise, le regard fixe, érythrose facial puis cyanose
• Parfois hypotonie, pâleur, aréactif
• Recherche de régurgitation, mérycisme, hypersalivation, toux nocturne, asthme, stridor

Invagination intestinale :

• Elle s'exprime sous la forme d'un ou plusieurs malaises successifs à type de pâleur avec hypotonie qui traduise une douleur intense.

Vomissements :

• Avec toux et fausse route peut faire évoquer un trouble de la succion-déglutition et une inhalation pulmonaire.

4. Causes neurologiques (convulsion, hématome sous dural, anomalie métabolique)

Attention à l'enfant secoué

Une convulsion est évoquée lorsque le malaise est sévère, d'une durée prolongée, avec modification du tonus (hypotonie ou hypertonie), mouvements anormaux, révulsion oculaire.

Il faut penser à la méningite, l'encéphalite, l'hématome sous dural et les anomalies métaboliques (calcémie, natrémie, glycémie).

Penser à rechercher une hypoxie prolongée qui peut aboutir à une convulsion.

5. Causes métaboliques (hypoglycémie, hypocalcémie, maladie métabolique)

Les principaux signes d'appels sont :

Maladie métabolique:

• elle se traduit par des troubles neurologiques sévères (hypotonie, hypertonie, convulsion), digestifs (vomissement, hépatomégalie).
• L'interrogatoire peut retrouver des antécédents de malaise ou de mort subite.

Hypocalcémie :

• qui se traduit par hyperexcitabilité, vomissement, convulsion, trouble du rythme.

Hypoglycémie :

• qui se traduit par hypotonie, pâleur, sueur, convulsion, au cours d'un jeûne ou en post prandial.

6. Causes allergiques

Le choc anaphylactique :

• se traduit par la survenue brutale d'une tachycardie avec tension basse, extrémités froides, conscience altérée avec somnolence, dyspnée par spasme laryngée et parfois éruption.
• La recherche d'un facteur déclenchant se fait par l'interrogatoire (aliment, médicament, piqûre d'insecte).

7. Causes respiratoires

L'origine respiratoire est évoquée lorsque le malaise est accompagné de signes de toux, d'apnées ou de gêne respiratoire.

L'apnée :

• fait évoquer une virose, un RGO ou une malformation obstructive.

Une dyspnée laryngée :

• avant 6 mois doit faire penser à un angiome obstructif, ou une anomalie anatomique (arc vasculaire, laryngomalacie).

L'existence de sibilants :

• évoque une bronchiolite virale mal tolérée avec accès hypoxique.

Une toux quinteuse :

• cyanosante doit faire penser à la coqueluche.

8. Causes accidentelles

La position ventrale :

• était responsable d'un grand nombre de morts subites du nourrisson.
• Les recommandations actuelles conseillent un décubitus dorsal, matelas ferme, pas d'oreiller ni de couverture épaisse .

Intoxication médicamenteuse :

• rechercher les effets secondaires (prépulsid® - cardiotoxicité ; primpéran®- syndrome extra pyramidal)

Intoxication au CO :

• à rechercher systématiquement en hiver, en présence de céphalées dans l'entourage vivant sous le même toit.