Face à une douleur dont le traitement étiologique est chirurgical et conduit à une anesthésie générale, le praticien doit prendre des précautions dans la prescription du traitement antalgique qui précède l'anesthésie.
Choix des antalgiques
Après évaluation de la douleur, en fonction de l'âge de l'enfant, et donc de l'AMM des médicaments.
A. La douleur est modérée, les antalgiques de palier 1 utilisables sont :
- le paracétamol, quelque soit l'âge,à la dose de charge de 15 mg/kg,à répéter toutes les 6 heures en cas de besoin à la même posologie (si acte chirurgical repoussé ...)
- les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à partir de 6 mois
B. La douleur est intense (EVA entre 5 et 7) les antalgiques de palier 2 utilisables sont :
- la codéine à partir de 1 an
- la nalbuphine à partir de 18 mois à la dose de 0,3 mg/kg en intrarectal
- le tramadol à partir de 12 ans
C. La douleur est très intense (EVA>7)
- la morphine est utilisable per os, à la dose de charge de 0,1 à 0,2 mg/kg, avec réévaluation et ajustement des doses
Ajustement des prescriptions
Les formes galéniques à libération immédiates sont à préférer aux formes à libération prolongée
Il convient d'informer le médecin anesthésiste de l'administration des antalgiques de palier 2 ou 3, peu de temps avant l'intervention (moins de 3 heures) car ils peuvent potentialiser les effets des produits utilisés en anesthésie.
L'administration d'un antalgique conduit tout au long de sa durée d'action à « une épargne morphinique » ; le besoin de morphine pendant l'intervention sera moindre. En cas d'acte opératoire de courte durée, l'antalgique participe à l'analgésie post-opératoire.
Voie d'administration
Il est préférable d'utiliser la voie intrarectale pour
- le paracétamol,
- les AINS,
- la codéine,
- la nalbuphine.
La morphine sera prescrite per os
Sauf urgence absolue le temps de jeûne requis avant une anesthésie générale ou locorégionale est de 6 heures (délai légal).
L'administration d'un médicament dans une très faible quantité d'eau ou quelques millilitres de sirop est possible.
La morphine ne peut être prescrite que per os en ambulatoire.
Tenir compte du contexte chirurgical
La décision du traitement antalgique, le choix des médicaments et la voie d'administration diffèrent selon qu'il s'agit :
- d'une fracture d'un membre,
- d'une suspicion de péritonite ou
- d'un polytraumatisme avec trauma crânien.
- .......
Autres précautions à prendre en compte
- antécédents de l'enfant
- médicaments antérieurs
- possibilité de surveillance
- gestion des effets secondaires.
La prise en charge de la douleur peut comporter, en plus des antalgiques, des moyens non pharmacologiques.
Distraction :
- par exemple, lire un livre à l'enfant ou lui montrer des illustrations : chez le plus grand, lui proposer de se raconter intérieurement une histoire.
Relaxation :
- par exemple, demander de mimer la respiration nécessaire pour faire des bulles de savon en soufflant dans une paille ou souffler pour éteindre une bougie.
Hypnose :
- si l'enfant peut citer la stratégie d'adaptation qu'il utilise habituellement, celle-ci doit lui être proposée. Dans le cas contraire et pour les enfants plus jeunes, la distraction est souvent une aide efficace pour diminuer la détresse et/ou la douleur.