Les uvéites regroupent les pathologies inflammatoires atteignant l'uvée, c'est-à-dire la choroïde, le corps ciliaire et l'iris.
Il en résulte que l'on peut classer les uvéites d'un point de vue anatomique en antérieures (les plus fréquentes, elle sont également appelées iridocyclites), intermédiaires, postérieures et totales (ou panuvéites). Les uvéites peuvent être uni ou bilatérales et évoluer sur un mode chronique ou par poussées aiguës.
Les étiologies sont nombreuses (on en dénombre environ 70) et si l'examen clinique ophtalmologique est indispensable, il est loin d'être suffisant pour déterminer l'origine d'une uvéite.
Il devra s'accompagner d'un interrogatoire exhaustif et d'un examen clinique complet. Chaque paramètre d'âge et de sexe, des données de l'interrogatoire (caractère aigu ou chronique, caractère récidivant, et symptômes associés), de l'examen clinique général (signe(s) clinique(s) extra-oculaire(s)) puis de l'examen clinique ophtalmologique (atteinte unilatérale ou bilatérale, caractère granulomateux ou non, atteinte antérieure, intermédiaire, postérieure ou totale, signes oculaires associés (hypertonie, hypopion, ...) vont orienter vers un certain nombre d'entités étiologiques possibles.
La résultante de toutes ces étiologies possibles selon les différents paramètres sus-mentionnés vont orienter vers quelques étiologies plus précises.
Ces hypothèses étiologiques seront ensuite recherchées par des examens complémentaires orientés et éventuellement par un examen interniste ciblé.
Une approche exhaustive de toutes les étiologies possibles est d'un faible rendement diagnostique et présente un rapport coût/bénéfice peu intéressant.
Il faut bien avoir à l'esprit que malgré cette stratégie, on ne retrouve une étiologie que dans 30 à 50% des cas environ.
Voici une liste non exhaustive des principales étiologies des uvéites :
1. Uvéites habituellement associées à des manifestations extraophtalmologiques
Maladies infectieuses
- Infections bactériennes
- Tuberculose
- Lèpre
- Syphilis
- Maladie de Lyme
- Leptospirose
- Maladie de Whipple
- Brucellose
- Rickettsioses
- Chlamydioses
- Maladie des griffes du chat
- Onchocercose
- Infections virales (Virus de la famille de l'herpès : le plus souvent symptomatologie oculaire isolée)
- Atteintes mycotiques
Affections d'origine inflammatoire
- Uvéites associées à l' HLA (human leucocyte antigen) B27
- Entérocolopathies inflammatoires chroniques
- Sarcoïdose
- Maladie de Behçet
- Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada
- Sclérose en plaques
- Arthrite chronique juvénile
- Syndrome de néphrite tubulo-interstitielle aiguë
2. Uvéites habituellement non associées à des manifestations systémiques
Uvéites isolées d'origine infectieuse
- Uvéites isolées d'origine parasitaire (toxoplasmose oculaire, toxocarose oculaire)
- Uvéites isolées d'origine mycotique (Histoplasmose présumée)
- Uvéites isolées d'origine virale (segmentite herpétique, uvéite antérieure associée au virus varicelle-zona, nécrose rétinienne aiguë, uvéite associée à HTLV (human T-cell lymphoma virus)-1)
Uvéites isolées d'origine inflammatoire
- Uvéites antérieures :
" Uvéite phacoantigénique
" Syndrome de Posner-Schlossmann
- Uvéites intermédiaires :
" Uvéite intermédiaire idiopathique,
" Pars planite
- Uvéites postérieures :
" Choriorétinopathie de type birdshot
" Épithéliopathie en plaques
" Choroïdite serpigineuse
" Ophtalmie sympathique
" Choroïdite multifocale
" Syndrome des taches blanches évanescentes
" Autres étiologies rares d'uvéite postérieure
" Uvéites compliquant les dégénérescences tapétorétiniennes
- Pseudo-uvéites ou uvéites iatrogènes :
" Cyclite hétérochromique de Fuchs
" Lymphome oculaire
" Uvéites induites par la rifabutine
" Uvéites et collyres bêtabloquants
" Autres uvéites médicamenteuses
3. Il faut distinguer ces uvéites de ce que l'on appelle les pseudo-uvéites :
- Traumatismes, corps étranger intraoculaire
- Pathologies tumorales (rétinoblastome, lymphomes endoculaires, manifestations oculaires des leucémies aiguës, syndromes paranéoplasiques en lien avec des mélanomes ou des cancers extra-oculaires)
- Endophtalmies (endophtalmie chronique, endophtalmies mycotiques)
La présentation clinique des uvéites est variée mais les signes devant alerter le praticien sont :
- douleur (oculaire et/ou péri-orbitaire)
- baisse d'acuité visuelle
- cercle périkératique (hyperhémie conjonctivale autour de la cornée)
- photophobie
- myodésopsies (perception de taches noires)
L'examen clinique ophtalmologique devra s'attarder à la recherche des éléments suivants et ne pourra être réalisé qu'à l'aide d'une lampe à fente (biomicroscope) :
- mesure du tonus oculaire à l'aplanation à la recherche d'une hypertonie
- hyperhémie conjonctivale
- Tyndall de l'humeur aqueuse qui quantifie le degré d'inflammation de la chambre antérieure : correspondant à la présence de cellules inflammatoires (Tyndall cellulaire) et/ou à la présence de protéines inflammatoires (Tyndall protéïque)
- précipités rétro-descemétiques constitués de cellules inflammatoires accolées à la face postérieure de la cornée (on précisera leur distribution et leur caractère granulomateux ou non)
- nodules iriens
- synéchies postérieures correspondant à des zones d'accolement entre l'iris et la face antérieure du cristallin
- examen du fond d'œil après dilatation pupillaire à la recherche d'une inflammation du vitré (hyalite) et/ou d'une atteinte rétinienne et/ou d'une vascularite
Le retentissement de l'inflammation sur l'œil (à l'origine d'une rougeur oculaire ± douleur oculaire) et sur la fonction visuelle amène souvent le patient a consulter spontanément mais il existe une uvéite très singulière qu'il convient de détailler un peu plus du fait de ses conséquences parfois dramatiques.
Il s'agit de l'uvéite antérieure associée à l'arthrite juvénile idiopathique (AJI).
Ce risque d'uvéite est d'autant plus important qu'il s'agit d'une arthrite touchant peu d'articulations (dite pauci-articulaire).
Ce groupe de pathologies inflammatoires articulaires peut être responsable d'uvéite insidieuse, découverte malheureusement au stade de complications (cataracte, glaucome, voire phtise), car l'inflammation oculaire est le plus souvent asymptomatique.
Ces jeunes patients doivent donc bénéficier d'un suivi ophtalmologique régulier (examen ophtalmologique systématique tous les 3 mois) et ce même si l'arthrite évolue de façon favorable du fait de l'absence d'évolution parallèle avec l'atteinte ophtalmologique.