Le Syndrome de DiGeorge est une maladie génétique fréquente avec une prévalence de 1 personne sur 4.000 dans la population générale. Ceci représente plus de 10 000 personnes en France, dont plus de la moitié sont sans diagnostic : Le syndrome est méconnu car complexe. En effet, toutes les fonctions du corps sont affectées à des degrés divers. Les enfants ne sont que peu stigmatisés physiquement et le syndrome peut passer inaperçu pendant plusieurs années.
Définition de mots : syndrome de Digeorge, syndrome vélocardiofacial, syndrome de Shprintzen, CATCH 22 sont unifiés dans le terme de microdélétion 22q1.1 qui comprend l'ensemble des tableaux représentés par les précédentes dénominations..
La microdélétion est une notion cytogénétique : on utilise une technique de haute résolution pour analyser les chromosomes au stade de prométaphase avec une hybridation in situ grâce à des sondes moléculaires. Plus de 30 gènes sont inclus dans la microdélétion 22q11. La délétion provoque la perte de matériel dans la bande q11.2 d'un des deux chromosomes. Elle s'étend sur 3Mb mais certains patients ont une délétion de plus petite taille, allant jusqu'à 500Kb. La transmission est dominante et, dans 7% des cas, un des deux parents est porteur de la microdélétion. L'expression de l'affection est plus ou moins sévère en fonction de l'étendue de la délétion et de la pénétrance de certains gènes. Il n'y a pas de particularités ethniques et il n'est pas possible d'établir des corrélations phénotype et génotype.
Le diagnostic clinique est suspecté devant l'association d'un certain nombre d'anomalies de la microdélétion associées à une dysmorphie. Les atteintes les plus fréquentes sont le cœur dans 70% des cas, le palais (70%), les difficultés d'apprentissage (70-100%), la baisse des défenses immunitaires (75%), et l'hypocalcémie (50% ).
La dysmorphie :
- Le visage est souvent évocateur mais en fait l'atteinte est variable.
- Les oreilles sont petites et carrées, la pointe du nez est bulbeuse avec une hypoplasie des ailes, les yeux sont petits et en amande, la partie moyenne du visage est aplatie, les doigts sont allongés et fins.
L'atteinte cardiaque :
- Elle est directement liée à la mutation du gène tbx5 présent dans la microdélétion 22.
- Différentes anomalies cardiaques conotroncales sont impliquées dans 60 à 75% des cas : tétralogie de Fallot (22%) interruption de l'arche aortique (15%), Communication interventriculaire (13%), tronc artériel (7%). La tétralogie de Fallot est souvent irrégulière et de gravité particulière avec des branches pulmonaires rétrécies, ou une anomalie de la vascularisation coronarienne. Elle nécessite une prise en charge précoce avec la surveillance des accès de cyanose et un traitement chirurgical.
- Dans les cas de Fallot irrégulier, avant l'âge de 2 ans, et dans un premier temps, la technique palliative de Blalock permet une anastomose de revascularisation pulmonaire. Dans les cas favorables (Fallot régulier), la cure complète est d'emblée possible.
- La vie fonctionnelle est normale. La prévention de l'endocardite infectieuse doit être poursuivie. Le développement thoracique est favorisé par le sport mais le sport de compétition est interdit et les efforts importants limités.
- Une échocardiographie et un Holter ECG sont réalisés tous les 6 mois à 1 an.
L'atteinte ORL :
- Elle est la plus fréquente à des degrés divers de gravité et est présente dans 70 à 90% des cas, allant de la fente palatine complète à l'insuffisance vélaire et au nasonnement, à la laryngomalacie et à la surdité.
- L'atteinte du palais comprend : l'insuffisance vélopharyngée (35%), la fente sous muqueuse (16%), la fente ouverte (11%), la luette bifide (5%), et est normal dans 17-30% des cas.
- Elle justifie la prise en charge précoce par l'ORL assisté de l'orthophoniste
- Avant une intervention et après : l'orthophonie peut éviter ou préparer la chirurgie dont le type d'intervention est variable selon les écoles.
D'autres atteintes ORL sont fréquentes :
- Otites chroniques, conduisant à une surdité de transmission et sinusites. Elles nécessitent un traitement par des antibiotiques adaptés et un suivi ORL.
- Stridor par atteinte du larynx nécessitant une opération précoce et définitive.
- Régurgitations de lait dans le nez rendant la nutrition difficile chez 30% des nouveaux-nés. Une mauvaise motilité de la région du pharynx-œsophage y est associée.
- Il y a parfois nécessité de gavage du nouveau-né avec une sonde nasale.
Les troubles digestifs :
- On observe des crises douloureuses épigastriques où l'on met en cause le rôle de l'hypocalcémie. La constipation est fréquente et douloureuse.
- Les traitements proposés sont classiques : Spasfon, Phosphalugel, antalgiques, calcium.
Les dents
- L'atteinte est très fréquente et constituée par : une hypoplasie de l'émail, une salive épaisse et diminuée , source de caries, mais aussi une hypoplasie dentaire, dans la forme, le retard éruptif
- Il faut favoriser l'hygiène dentaire par un brossage régulier.
- Administrer du fluor qui minéralise l'émail et diminue l'acidité des bactéries.
- La prévention de l'endocardite et un suivi dentaire régulier sont indispensables.
L'atteinte parathyroïdienne :
- Elle est parfois le seul signe de la microdélétion
- L'hypocalcémie est présente dans 30% des cas mais elle se normalise progressivement avec un risque de récidive après 8-9 ans.
- Les dosages réguliers de la calcémie et un traitement par vitamine D et calcium sont alors nécessaires
Croissance
- Elle est en général normale mais on observe des petites tailles.
- En cas de doute pour une taille à -2D.S, on teste l'hormone de croissance .
L'atteinte du système immunitaire
- Retrouvée dans 75% des cas : elle est fréquente mais rarement sévère (7%).
- A la naissance, il s'agit d'une diminution des cellules T du thymus qui vont augmenter à partir de 1 an par prolifération. Elle provoque une fréquence accrûe de bronchites, sinusites, otites, pneumonies.
- Il faut donc être attentif aux infections. Les vaccins sont possibles ainsi que le vaccin contre la grippe.
La thrombopénie et affections auto immunes
- 70% des personnes atteintes ont une diminution du nombre des plaquettes et la prudence s'impose en cas d'intervention, qui est possible si les plaquettes sont au dessus de 120.000
- La polyarthrite rhumatoïde a une fréquence accrue de 20 fois et la maladie cœliaque est à rechercher en cas de diarrhée chronique par les Ac anti gliadine et endomysium, transglutaminase, voire la biopsie jéjunale.
- 20% des enfants présentent de l'asthme.
Le dos
- La scoliose est présente dans 20% des cas et il peut exister des anomalies du rachis et des côtes, de la clavicule, une instabilité de la colonne cervicale : l'Examen clinique se doit d'être préventif.
Les douleurs des jambes
- Elles surviennent chez le grand enfant, de cause inconnue dans près de la moitié des cas, le plus souvent vers 8-9 ans.
- Leur durée est brève, moins d'une heure à la cuisse, mais quotidienne.
- Des signes sont associés : l'exercice physique est difficile (aller à l'école à pied) et des troubles du sommeil. L'intensité est variable .
- Il convient de rechercher les pieds plats et le tendon d'Achille court et proposer l'utilisation de semelles adaptées.
Le rein
- On observe des reins uniques, multikystiques, des calculs, un épaississement de la paroi de la vessie, une acidose tubulaire...
- Le dépistage est réalisé par échographie et bilan biologique.
Les yeux
- Le ptôsis et l'embryotoxon postérieur sont observés avec des vaisseaux rétiniens tortueux et des nerfs optiques petits, un strabisme, mais il n'y a pas de cataracte ou d'augmentation de la myopie.
- Un bilan de base est réalisé.
Les troubles cognitifs et le développement psychosocial
- Avant 6 ans : 50% ont un retard de développement léger, 80% ont un retard moteur, 80% ont un retard de langage.
- Après 6 ans : 40% ont QI moyen, 30% limite inférieure, 30% ont un retard léger à modéré. Il existe une différence entre le QI verbal et le QI de performance. Le QI seul ne permet pas de rendre compte des aptitudes : la mémoire auditive est supérieure à la mémoire visuelle, l'apprentissage de la lecture est plus facile que les mathématiques.
- Les difficultés d'apprentissage non verbal nécessitent une prise en compte spécifique.
Prise en charge
- Le développement psychosocial est favorisé en groupe d'éveil, et au jardin d'enfants.
- Pour la lenteur, la maladresse, le retard moteur, on propose la psychomotricité.
- Pour les troubles de la parole et du langage, le nasonnement, on propose l'orthophonie, avec un accompagnement précoce des parents.
- Pour les difficultés d'apprentissage, la scolarité peut être commencée en maternelle, puis en élémentaire avec une auxiliaire de vie scolaire (CP et CE1), puis à partir du CE2 avec une aide spécifique en mathématiques. Sinon, la scolarité est adaptée en CLIS, voire en IME.
Le comportement
- La perception des émotions est différente et l'enfant a du mal à reconnaître les émotions sur les visages. Il faut dire à l'enfant ce que l'on ressent.
- Les enfants ont du mal à surmonter la colère, et la tristesse.
Les troubles psychiatriques
- La schizophrénie est une maladie de l'adolescent et de l'adulte présente chez les patients dans 10 à 20% des cas, sous une forme non typique et de gravité très variable. Des études sont menées pour rechercher les signes avants coureurs, et proposer une prévention.
- Il est souhaitable d'encourager une vie sociale développée, et d'encourager la vie de relation.