La tomodensitométrie permet une très bonne analyse des structures osseuses du massif facial. C'est l'examen de choix dans le bilan des lésions post-traumatiques. Elle est indiquée dans la prise en charge en urgence des complications des sinusites aiguës et le bilan préchirurgical de la pathologie inflammatoire chronique. Seule ou en complément de l'IRM, elle fait le bilan des anomalies congénitales : fentes faciales, anomalies de la ligne médiane ... et celui des tumeurs du massif facial.
La radiographie standard des sinus n'a plus d'indications, tant dans la pathologie inflammatoire que traumatique.
Sinusite aiguë compliquée :
- Les complications des sinusites aiguës sont liées à la diffusion extra-sinusienne (orbitaire, cutanée ou neuroméningée) de l'infection sinusienne; c'est une situation d'urgence.
- Une TDM encéphalique doit être systématiquement associée à la TDM du massif facial.
- La tomodensitométrie réalisée avec injection de produit de contraste permet l'analyse des tissus mous et des structures osseuses.
- Elle peut dans certaines situations (atteinte neuroméningée, ostéite de la base ou thrombophlébite cérébrale) être complétée par une IRM cérébrale.
Une ethmoïdite aiguë :
- Elle peut se voir dès l'âge de 6 mois, elle est suspectée devant un œdème périorbitaire unilatéral associé à une fièvre souvent élevée.
- Un scanner avec injection est indiqué de première intention, en urgence, devant toute suspicion clinique de complications ophtalmologiques et/ou neurologiques (exophtalmie, paralysie oculo-motrice, baisse d'acuité visuelle.../ céphalées, troubles de la vigilance...) et parfois plus largement chez le petit enfant, plus difficile à examiner.
- Le but de la TDM est de rechercher une cellulite ou un abcès sous-périosté orbitaires, et d'éliminer une atteinte intracrânienne.
Sinusite chronique :
- L'imagerie n'est indiquée que dans le bilan préchirurgical et doit être réalisée le plus près possible de l'intervention.
- De plus en plus, la TDM sert à la « sinusonavigation » : chirurgie assistée par ordinateur, l'acquisition des coupes est alors faite selon des modalités précises, d'où l'intérêt d'une prescription liée à l'acte chirurgical, pour ne pas multiplier les scanners.
Tumeurs du massif facial :
- L'IRM et la TDM sont complémentaires : la TDM est moins performante que l'IRM pour dissocier la réaction inflammatoire et les rétentions sinusiennes associées aux tumeurs malignes ; elle est toutefois plus précise pour analyser les remaniements osseux.
- L'exploration initiale d'une tumeur des sinus de la face nécessite souvent les 2 techniques de première intention.
Obstruction nasale du nouveau-né et du nourrisson :
- Une obstruction nasale chez le nouveau-né et le nourrisson doit faire évoquer une anomalie congénitale : osseuse (atrésie choanale, sténose des orifices piriformes) ou tumorale (gliome, méningoencéphalocèle, dermoïde, mucocèle lacrymonasale).
- Toutes les masses congénitales intranasales sont susceptibles d'avoir une extension intracrânienne, que l'imagerie doit rechercher, avant tout geste chirurgical.
- Chez le nouveau-né, le scanner peut être d'interprétation délicate du fait de l'absence d'ossification de la base du crâne.
- En pratique, TDM et IRM, si possible au cours d'une même sédation, sont souvent demandés.
Traumatisme facial :
- La tomodensitométrie peut être réalisée dans un contexte de traumatisme crânio-facio-cervical ou pour explorer un traumatisme facial isolé.
- Elle permet de visualiser les fractures, les déplacements osseux nécessitant une réduction et les zones osseuses pouvant permettre une fixation.
- Le scanner permet aussi d'évaluer le retentissement fonctionnel, en analysant les tissus mous et notamment ceux de l'orbite. En cas de suspicion de fracture de l'orbite, l'examen est réalisé à distance du traumatisme ou en urgence s'il existe une diplopie ou une baisse de l'acuité visuelle post traumatiques immédiates, faisant suspecter une incarcération musculaire ou une lésion du nerf optique, d'indication chirurgicale.
- La radiographie standard (incidence de Blondeau ou plancher d'orbite) n'a plus d'indication.