Pathologies - Pédiatrie

Un tiers de la population mondiale est porteuse du bacille de Koch. En 2006, le nombre de nouveaux cas de tuberculose dans le monde était estimé à 9,2 millions et le nombre de décès à 1,6 millions.

La plupart des pays à incidence élevée recommandent la vaccination par le BCG à tous les enfants dès la naissance.

La France fait partie des pays à faible incidence, comme la plupart des pays de l'Europe de l'Ouest et de l'Amérique du Nord. Toutefois, il existe, dans ces pays, une importante hétérogénéité territoriale. Dans ces mêmes pays, la politique vaccinale par le BCG est diverse (absence de vaccination par le BCG, vaccination dite ciblée, vaccination généralisée).

En France :

Le décret no 2004-635 du 30 juin 2004 relatif à la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et modifiant les articles R. 3112-2 et R. 3112-4 du code de la santé publique, puis l'Arrêté du 13 juillet 2004 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques ont défini le nouvel usage de ce vaccin à savoir : 

« Il n'y a pas lieu de revacciner une personne ayant eu une première vaccination, même en cas d'intradermoréaction à la tuberculine négative. »  

L'IDR n'a pas lieu d'être pratiquée à titre systématique, notamment après la vaccination par le BCG.

Elle doit être pratiquée :

1. Pour vérifier l'absence de tuberculose infection ou de tuberculose maladie avant la primovaccination. Toutefois, les nouveau-nés de moins de 3 mois sont vaccinés sans test préalable.
2. Dans l'enquête autour d'un cas de tuberculose ;
3. Comme aide au diagnostic de la tuberculose ;
4. Comme test de référence dans le cadre de la surveillance des membres des professions énumérées aux articles R. 3112-1 et R. 3112-2 du code de la santé publique.

Le Décret n° 2007-1111 du 17 juillet 2007 a suspendu l'obligation vaccinale par le vaccin antituberculeux BCG pour les enfants avant l'entrée en collectivité. Une vaccination ciblée des enfants à risque élevé de tuberculose est par contre fortement recommandée.

Pourquoi avoir suspendu l'obligation vaccinale par le BCG et l'avoir remplacé par une vaccination ciblée ?

• D'une part, les critères de l'Union internationale de lutte contre la tuberculose et les maladies respiratoires permettant d'envisager l'arrêt de la vaccination systématique sont respectés1. La France est en effet un pays où l'incidence de la tuberculose est faible. En 2006, celle-ci était de 8,5 cas pour 100 000 habitants3 (soit 5336 nouveaux cas déclarés) et en 2005, 850 décès dus à la tuberculose ont été recensés.
• D'autre part, le vaccin BCG n'est qu'incomplètement efficace (s'il protège des formes graves de tuberculose - méningites et miliaires - dans environ 75 % des cas, il ne protège des formes pulmonaires que dans environ 50 % des cas4) et peut être à l'origine d'effets indésirables locaux non négligeables.
• Enfin, si l'incidence moyenne est faible, certaines régions et certains groupes de population sont particulièrement exposés : 
  - deux régions sont au-dessus des 10 cas pour 100 000 habitants : l'Ile-de-France (17,3/100 000), avec de fortes disparités au sein de la région, et la Guyane (27,3/100 000).

Certains groupes de population également :

• les personnes sans domicile fixe (181,5/100 000),
• les personnes âgées de plus de 80 ans (19,4/100 000)
• les personnes nées à l'étranger (38,9/100 000), notamment celles originaires d'Afrique subsaharienne (148,6/100 000) et celles arrivées depuis moins de deux ans en France (234,6/100 000).

Réaliser la vaccination chez des enfants à risque élevé de tuberculose permet d'équilibrer au mieux la balance bénéfices/risques de la vaccination au vu de la situation épidémiologique actuelle : la vaccination ciblée permet, d'une part, de limiter l'augmentation du nombre de cas de tuberculose et, d'autre part, de limiter le nombre d'effets indésirables liés à la vaccination.

QUELLES PRÉCAUTIONS PRENDRE FACE À LA SUSPENSION DE L'OBLIGATION VACCINALE?

• Faire preuve d'une vigilance toute particulière vis-à-vis de la tuberculose, tant au niveau du diagnostic précoce, que du dépistage et de la surveillance. Le renforcement de ces mesures permettra de diminuer le risque de contamination des enfants qui ne seront plus vaccinés.
• Continuer à vacciner les enfants considérés comme à risque.

Une étude réalisée par l'InVS et l'association ACTIV début 2008 auprès d'un échantillon de médecins et pédiatres libéraux abonnés au réseau Infovac a montré une couverture vaccinale insuffisante chez les enfants à risque élevé de tuberculose. Parmi les enfants âgés de 2 à 7 mois nés depuis la suspension de l'obligation vaccinale, seuls 45 à 63 % de ceux répondant aux nouvelles recommandations vaccinales avaient été vaccinés (selon qu'ils étaient suivis par des médecins ayant une activité libérale exclusive ou par l'ensemble des médecins ayant répondu à l'enquête, quel que soit leur mode d'exercice : activité libérale exclusive, hospitalière, en PMI ou activité mixte).

Il importe que les praticiens soient conscients de l'utilité de cette vaccination chez les enfants à risque afin qu'ils soient vaccinés en cabinet de ville ou adressés dans les structures pratiquant la vaccination.

Il est absolument fondamental de continuer  à vacciner tous les enfants considérés comme à risque.