La trisomie 21 est la cause la plus fréquente de retard mental chromosomique avec une prévalence de 1 naissance sur 700 et autant de garçons que de filles.

Historique : C'est en 1959 que J.LEJEUNE, M.GAUTHIER et R.TURPIN ont identifié la première anomalie chromosomique  décrite chez l'homme. Les symptômes étaient connus depuis les travaux d'ESQUIROL puis de DOWN au 19^ème siècle.

Mécanisme de constitution de la trisomie 21:

• Dans la grande majorité des cas, il s'agit d ‘une trisomie 21 libre et  homogène, accident méiotique par non disjonction méiotique conduisant à une cellule à 47 chromosomes dont 3 chromosomes 21.
• Il peut exister des cas de mosaïques avec des cellules à 46 et des cellules à 47 chromosomes.
• Le cas le plus délicat concerne les trisomies 21 par translocation entre un chromosome 21 et un autre autosome, le 13, le 14 ou le 15, le plus souvent. Dans cette forme de trisomie 21, le conseil génétique est indispensable. En effet, la translocation est transmise par un des parents dans 50% des cas [document complémentaire : Le conseil génétique et le diagnostic prénatal].

Diagnostic clinique

Il est suspecté devant l'association d'une déficience mentale, de particularités physiques et éventuellement de malformations viscérales. Plusieurs éléments du phénotype sont caractéristiques. Le tableau est souvent très évocateur dès la naissance.

L'hypotonie musculaire :

• Elle accentue les symptômes présents.
• Elle est constante dès la naissance et est accompagnée d'une hyperlaxité ligamentaire et explique le retard des acquisitions motrices sur le plan axial et des praxies bucco linguo faciales.

La dysmorphie :

La tête et le visage :

• Le P.C. est petit, les fontanelles sont larges et la fermeture est tardive.
• La nuque est plate avec un excès de peau, et elle prolonge la ligne postérieure du cou qui est court
• Le visage est ovalaire et aplati avec un nez court et petit, les narines orientées en haut, les os propres peu développés.
• Les fentes palpébrales sont orientées en haut et en dehors, il existe un épicanthus (ébauche de troisième paupière à l'angle interne) avec espace intercanthal augmenté. On peut observer des taches blanchâtres en couronne  sur l'iris (taches de Brushfield). Le strabisme est fréquent.
• Les oreilles sont petites et arrondies ; le conduit auditif externe est étroit.
• La bouche est petite, les lèvres épaisses, la langue est large, plicaturée et rapidement protruse, le palais est étroit et voûté, les mâchoires sont allongées en avant, avec aplatissement des angles mandibulaires, et l'on note la présence de malocclusions et d'anomalies dentaires de nombre, de forme, de structure et d'éruption. Ceci a un retentissement direct sur l'acquisition du langage.

Les organes génitaux :

• Une ectopie testiculaire est fréquente.

Les mains et les pieds :

• Les mains sont courtes, trapues, les doigts courts et hyperlaxes avec une clinodactylie du 5.
• On observe un pli palmaire transverse unique uni ou bilatéral. Très fréquemment.
• Les pieds sont courts avec un espace large entre le premier et le deuxième orteil.

La peau :

• Elle est fragile.

Signes associés fréquemment

Troubles de la croissance

• Certains enfants ont un déficit en hGH nécessitant un traitement pendant la phase de croissance, et la taille est petite globalement (<1, 70 chez les hommes).

Troubles immunologiques

• Il existe une sensibilité accrûe aux infections ORL banales et aux infections respiratoires basses.

L'hypothyroïdie

• L'hypothyroïdie est souvent fruste et diagnostiquée sur des dosages de TSH augmentée modérément.
• Elle peut apparaître tardivement justifiant des bilans répétés régulièrement (une fois par an).
• A partir de 5-6 ans peut apparaître un surpoids qui s'aggrave constamment en l'absence de mesures éducatives.

Troubles hématologiques

• La fréquence de certaines leucémies est accrûe les premières années et possibles dès les premiers mois.
• Par contre, le risque de tumeurs solides est diminué.

Troubles orthopédiques

• La dysplasie des hanches est plus fréquente et doit être recherchée.
• On recherche à partir de l'âge de 6 ans une dislocation atloïdo-axoidienne ou subluxation.
• Les pieds sont plats valgus par hypotonie.

Les malformations viscérales 

• Malformations cardiaques
  Elles sont souvent dépistées en prénatal grâce à l'échographie et sont recherchées lors du diagnostic. 50% des trisomiques présentent une malformation cardiaque congénitale plus ou moins grave nécessitant une prise en charge spécialisée voire chirurgicale.
  - Le CAV ou canal atrioventriculaire : c'est la plus fréquente des cardiopathies du trisomique 21. Elle se constitue avant le 38^ème jour de vie. On peut la découvrir à l'échographie morphologique de la 20ème semaine de grossesse.
  - La CIV
  - La CIA isolée
  - La persistance du canal artériel.
• Malformations digestives
  - Sténose ou atrésie duodénale nécessitant une intervention chirurgicale urgente dans les premières semaines de la vie.
  - Maladie de Hirschsprung
  - Atrésie de l'œsophage, sténose pylorique, imperforation anale sont un peu plus fréquentes.
• Malformations urinaires
  - Dilatation pyélocalicielle, syndrome de la jonction.
• Malformations oculaires
  - Cataracte congénitale et strabisme

La déficience intellectuelle

• La déficience mentale est modérée avec un QI aux alentours de 50, mais en fait variable selon les individus et l'accompagnement social et familial qui est fondamental.
• Il existe des spécificités : déficits praxiques et gnosiques, abstraction, troubles de la notion d'espace et de temps, des représentations mentales, trouble du schéma corporel, discriminations perceptives, trouble de l'attention et de la mémoire, coordination motrice et sensorimotrice retardée.

Les troubles du langage

Les troubles du langage sont au premier plan des préoccupations et sont liés à des causes qui s'accumulent :

• les particularités anatomiques et l'hypotonie importante de la sphère orofaciale, .La cavité buccale interne est souvent rétrécie avec une langue épaisse et large, une macroglossie, qui empêche de bien parler, avec une hypotonie des muscles articulatoires.
• les troubles sensoriels acquis lors des otites séreuses 
• la difficulté d'articulation (dysarthrie) rendant la parole moins intelligible avec des difficultés pour les consonnes et pour prononcer les mots plus longs 
• les  problèmes d'anticipation, de coordination, et les représentations mentales aggravent le retard de l'acquisition du langage oral.

Ainsi, avant 3 à 4 ans, il est  rare qu'un enfant trisomique puisse accéder au langage oral.

Les troubles du comportement ou phénotype comportemental et le développement psychosocial

• Les troubles du comportement peuvent apparaître progressivement jusqu'à l'adolescence avec une aggravation de la timidité, et parfois un caractère obstiné et têtu, voire rarement une évolution psychotique.