La tomodensitométrie (TDM) du squelette appendiculaire est dans la plupart des cas un examen de seconde intention. C'est une imagerie des tissus riches en calcium et par conséquent elle a pour intérêt l'étude fine de la structure osseuse. Le caractère volumique de l'acquisition des données autorise un rendu multi-planaire ou volumique de grande qualité (imagerie 2D et 3D). Elle est néanmoins supplantée par l'IRM dans l'étude de la moelle osseuse et des tissus mous adjacents.
Les principales indications de la TDM du squelette appendiculaire sont les suivantes :
Exploration d'une lésion focale :
- La TDM apporte des informations supplémentaires à celles des clichés standard devant une lésion osseuse focale qui ne fait pas sa preuve : topographie et étendue exacte, type d'ostéolyse et/ou d'ostéocondensation, caractéristiques de la matrice lésionnelle, état de la corticale, présence et type d'une réaction périostée.
- Elle apporte des arguments pour l'établissement d'une gamme de probabilités diagnostiques (ou de certitude selon les cas). Si la lésion est manifestement agressive sur les clichés standard, l'étape TDM est inutile et il convient de réaliser une IRM. Celle-ci est indispensable pour l'analyse de la moelle osseuse et des tissus mous adjacents (extension du processus).
- Les étiologies peuvent être : tumorale, infectieuse subaiguë ou chronique, dystrophique ou autre.
Traumatologie :
- La TDM peut être utile dans l'analyse des fractures complexes de la cheville (fracture triplane) et de l'arrière-pied en distinguant les différents fragments (Figure 1). Ces informations sont indispensables si un traitement chirurgical est envisagé.
- La TDM peut également servir à objectiver la présence « d'un corps étranger » intra-articulaire ou juxta-articulaire secondaire à un arrachement osseux ou une fragmentation ostéo-chondrale.
- Dans les suites d'un traumatisme lésant le cartilage de croissance, l'évaluation d'un pont d'épiphysiodèse peut être conduite par TDM mais l'IRM est plus performante.
Pathologie malformative :
- La TDM est très utile dans le diagnostic des synostoses du tarse suspectées devant un pied plat douloureux ou des entorses à répétition et qui sont, dans plus de 90% des cas, calcanéo-naviculaire ou talo-calcanéenne, bilatérales dans un cas sur deux (Figure 2).
- Dans les formes complètes (synostose) le pont osseux est aisément découvert, en revanche dans certaines formes fibreuses ou cartilagineuses (synchondroses) le pont non encore ossifié est plus facilement identifié en IRM.
Vices de torsion des membres inférieurs et anomalies fémoro-patellaires :
- Le diagnostic des vices de torsion des membres inférieurs chez l'enfant dans le plan axial est clinique et ne nécessite en général aucune exploration radiologique. La TDM peut être demandée dans les déformations de grande amplitude et à titre préopératoire. La torsion fémorale se mesure entre l'axe du col fémoral et la plan bicondylien et diminue physiologiquement avec l'âge (de 35° à la naissance à 15°±5 à 15 ans) ; la torsion tibiale externe se mesure entre la tangente postérieure à l'épiphyse tibiale supérieure et le plan bi-malléolaire et augmente avec l'âge (de 5° à la naissance à 15°±5 à 15 ans).
- La TDM peut également être utile dans les anomalies fémoro-patellaires en complément des clichés standard afin de rechercher une dysplasie patellaire, une dysplasie trochléenne et d'évaluer la distance tubérosité tibiale antérieure - gorge trochléenne (TA-GT). Ces indications de TDM sont en fait rares en pratique pédiatrique.
Glissement épiphysaire fémoral supérieur :
- Le glissement épiphysaire fémoral supérieur ou épiphysiolyse touche l'adolescent et peut être aigu, subaigu, chronique ou de révélation aiguë sur un tableau chronique méconnu.
- Le déplacement de la tête fémorale par rapport au col est au mieux apprécié par la TDM.
Guidage d'une ponction ou d'un traitement percutané :
- La TDM est la technique de choix pour guider avec précision toute procédure interventionnelle : biopsie percutanée d'une lésion de nature indéterminée, thermocoagulation ou photocoagulation d'un ostéome ostéoïde, vissage percutané d'un glissement épiphysaire... Il s'agit d'indications en fait très rares.