La tomodensitométrie du rachis est un examen de seconde intention. Elle a pour intérêt de permettre l'étude de la structure osseuse et des espaces para-vertébraux. Elle est supplantée par l'IRM dans l'étude du contenu intra-canalaire, quand il est nécessaire d'étudier l'ensemble du rachis, dans les patholagies infectieuses et discales chez l'enfant.
Les principales indications dans lesquelles la TDM du rachis est utile sont les suivantes :
Pathologie traumatique du rachis :
- Les suspicions de lésions rachidiennes sont fréquentes en traumatologie, mais le nombre de fractures est proportionnellement rare chez l'enfant.
- Le pronostic est lié d'une part à l'instabilité mécanique du rachis en rapport avec le type de traumatisme, d'autre part à l'atteinte neurologique qui peut en résulter.
- Il faut souligner la possibilité de lésions médullaires sans fracture vertébrale décelable.
- Sur le plan de la stratégie diagnostique, les 3 examens essentiels sont les radiographies standard, la tomodensitométrie avec reconstructions triplanaires pour mieux apprécier les lésions osseuses, l'IRM si une atteinte médullaire est suspectée ou patente, ou pour mieux mettre en évidence une contusion osseuse ou une atteinte ligamentaire.
Troubles de la statique rachidienne :
- Les anomalies de la statique rachidienne chez l'enfant et l'adolescent sont essentiellement représentées par les scolioses : elles correspondent à une courbure frontale, le plus souvent associée à des angulations dans les deux autres plans de l'espace.
- Les cyphoses et les lordoses isolées sont plus rares.
- Les étiologies sont variées : dans le cadre des scolioses, les courbures structurales idiopathiques sont les plus fréquentes, les scolioses secondaires sont plus rares (malformation, lésion primitive osseuse, para-vertébrale ou intra-canalaire).
- Les troubles de la statique rachidienne sont étudiés en premier lieu par les radiographies simples de l'ensemble du rachis, de face et de profil. En fonction du contexte, ceci est le plus souvent suffisant.
En cas de scoliose malformative, il peut être nécessaire de préciser la malformation vertébrale par un examen tomodensitométrique centré.
Dans le cadre du bilan préopératoire d'une scoliose grave, il peut être utile de réaliser une acquisition TDM sur l'ensemble du thorax pour apprécier la morphologie globale de la cage thoracique et le retentissement pulmonaire, cardio-médiastinal. Il peut être également nécessaire de rechercher une éventuelle anomalie intra-canalaire associée par IRM.
Lorsqu'une scoliose secondaire est suspectée (scoliose raide et douloureuse), une anomalie peut être d'emblée visible sur ces clichés simples (élargissement du canal médullaire, lésion vertébrale avec ostéolyse ou ostéocondensation, masse para-vertébrale). Dans la négative, le niveau lésionnel est classiquement précisé par la scintigraphie osseuse permettant d'orienter la réalisation d'une tomodensitométrie en cas d'anomalie osseuse ou d'hyperfixation. Une alternative consiste à réaliser une IRM de l'ensemble du rachis en coupes pondérées T2 avec suppression de graisse, pour rechercher un niveau lésionnel et compléter alors l'étude morphologique. Par ailleurs, l'IRM doit permettre de mettre en évidence une éventuelle pathologie médullaire, intra-durale ou épidurale.
Les tumeurs rachidiennes sont proportionnellement rares chez l'enfant, la répartition des différentes étiologies est différente de celle habituellement rencontrée à l'âge adulte. Les tumeurs primitives sont plus fréquentes que les localisations secondaires. Le diagnostic étiologique repose sur les données épidémiologiques et l'âge, la topographie de la lésion sur la vertèbre (corps vertébral ou arc postérieur), les aspects radiologiques, enfin l'étude histologique.
Torticolis :
- En fonction des circonstances de survenue, la tomodensitométrie peut aider à faire le diagnostic d'une malformation rachidienne, d'une luxation rotatoire entre C1 et C2.
- S'il existe des signes neurologiques, l'IRM doit être préférée.
Pathologie infectieuse du rachis :
- Les discites et spondylodiscites ne sont pas exceptionnelles chez l'enfant.
- L'IRM constitue l'examen le plus sensible pour faire le diagnostic et le bilan loco-régional.
- La TDM n'a d'intérêt que lorsqu'il faut apprécier secondairement la morphologie des vertèbres atteintes, en particulier chez le nourrisson.
Pathologie radiculaire :
- Les sciatiques discales sont rares chez l'enfant et l'adolescent.
- Lorsqu'il existe des signes d'irritation radiculaire, il faut préférer l'IRM pour faire un bilan locorégional plus précis.
- Il faut toujours suspecter en cas de traumatisme ou chez l'adolescent sportif une fracture incomplète du listel marginal responsable de la compression radiculaire et différente sur le plan anatomique et thérapeutique d'une hernie discale telle que celle observée chez l'adulte.
Spondylolyse et spondylolisthésis :
- L'imagerie doit analyser la pathologie de l'isthme, apprécier l'importance et le type du glissement, sa stabilité, son retentissement sur le disque et sur les foramen, évaluer la statique du complexe rachis-bassin. Les clichés simples représentent toujours la première étape, pour juger de la nécessité d'explorations complémentaires.
- La TDM est indiquée dans les cas difficiles.
- L'IRM n'est pas intéressante pour l'analyse de l'isthmolyse. Elle est, en revanche, très utile pour l'analyse du retentissement des spondylolisthésis en cas de symptomatologie radiculaire associée.