En dehors du contexte traumatique aigu, l'IRM est le plus souvent préférable à la tomodensitométrie pour l'exploration de l'encéphale : elle est plus sensible et non irradiante.
Les indications absolues ou relatives de la tomodensitométrie sont les suivantes :
Traumatismes crâniens
- Les traumatismes crâniens sont très fréquents chez l'enfant ; la plupart sont bénins, d'autres nécessitent une prise en charge en réanimation, et éventuellement une intervention neurochirurgicale. L'évaluation clinique initiale est capitale pour juger de l'indication d'une éventuelle imagerie complémentaire.
- Le bilan en imagerie, lorsqu'il est nécessaire, repose avant tout sur la tomodensitométrie, qui permet de faire au mieux le bilan lésionnel initial (parenchymateux et osseux), en accord avec la conférence de consensus sur les traumatismes du crâne. Lorsqu'il existe des troubles de la conscience persistants ou une aggravation, des signes neurologiques focaux, une plaie cérébrale évidente, l'attitude est claire : après une mise en condition permettant le maintien et le monitorage des fonctions vitales, il faut réaliser un examen tomodensitométrique en urgence.
- Pour les traumatismes crâniens modérés ou d'allure bénigne, la conduite à tenir doit prendre en compte l'âge de l'enfant et les éléments complémentaires permettant d'apprécier le risque potentiel de lésions encéphaliques. C'est en fonction de ces critères que le choix sera fait entre une surveillance simple, le cas échéant confiée aux proches, et la réalisation d'un examen tomodensitométrique. Lorsqu'il existe une discordance entre la tomodensitométrie et l'examen clinique, l'IRM permet une étude plus précise du parenchyme ; elle est plus pertinente pour le diagnostic des lésions parenchymateuses, en particulier les contusions non hémorragiques et les lésions axonales d'étirement. Ceci a un intérêt pronostique capital. Cet examen peut être réalisé dans un délai court après le traumatisme, mais également à distance pour évaluer les séquelles éventuelles.
- En cas de suspicion de lésion intracrânienne dans un contexte de traumatisme non accidentel, (bébé secoué...) la tomodensitométrie cérébrale en urgence permet un premier bilan lésionnel (collection sous-dural, autre ).
Souffrance neurologique néonatale
- Chez le prématuré, l'exploration cérébrale à la phase aiguë repose avant tout sur l'échographie transfontanellaire (ETF).
- Dans les traumatismes obstétricaux du nouveau-né à terme, l'examen le plus aisé à réaliser en urgence pour faire le bilan des lésions est la tomodensitométrie. Si des lésions plus diffuses sont suspectées au sein du cerveau, un examen IRM peut être secondairement discuté.
- En cas de souffrance anoxo-ischémique périnatale, l'ETF à la phase initiale permet une première approche. L'IRM est l'examen le plus performant pour ce type d'exploration. La TDM encéphalique n'est réalisée, par défaut, qu'en cas d'impossibilité d'obtenir une IRM, et préférentiellement vers la 48-72ème heure.
Craniosténoses et malformations crâniofaciales :
- La mise en évidence d'une crête osseuse, d'une déformation de la voûte du crâne ou d'une malformation/asymétrie faciale est explorée, après l'examen clinique en première intention, par des radiographies du crâne, qui permettent de confirmer ou non l'existence d'une craniosténose. Celle-ci se définit par la fermeture prématurée d'une suture, la déformation se faisant dans l'axe de la suture occluse (scaphocéphalie lors de la craniosténose de la suture sagittale, brachycéphalie dans les craniosténoses bilatérales des sutures coronales ou lambdoïdes, etc...).
- L'exploration complémentaire de choix, le plus souvent à visée pré-chirurgicale, est la tomodensitométrie avec reconstructions tridimensionnelles pour mieux apprécier les anomalies osseuses, et l'éventuel retentissement sur les structures intracrâniennes.
Exploration d'une surdité
- L'exploration du rocher et du nerf auditif dans le cadre des surdités congénitales fait appel à la fois à la tomodensitométrie et à l'IRM.
Dans le cadre de la pathologie vasculaire (malformation artério-veineuse, anévrysmes, thrombophlébite cérébrale...) :
- L'angioscanner est une alternative à l'IRM et à l'angiographie diagnostique pour obtenir une cartographie vasculaire et la mise en évidence de ces pathologies.
Exploration des cavités aériques de la face
- Dans le cadre des sinusites, lorsqu'un drainage chirurgical est discuté ou envisagé, la tomodensitométrie est utile au bilan locorégional et à l'étude du retentissement (ethmoïdite par exemple).
Dans les autres cas
- Dans un contexte d'urgence, le recours à la TDM ne se conçoit que lorsqu'il existe des signes cliniques d'accompagnement nécessitant une prise en charge immédiate incompatible avec le délai ou les contraintes de réalisation d'une IRM. Se référer à la fiche spécifique « IRM cérébrale chez l'enfant ».
- La TDM sans injection de produit de contraste est indiquée dans le bilan de certains retards psychomoteurs, dysmorphies, épilepsies, tumeurs, à la recherche de calcifications permettant d'affiner les hypothèses diagnostiques évoquées sur l'IRM réalisée en première intention (embryofoetopathies infectieuses, maladie de Sturge Weber, d'Aicadri-Gouttières, cysticercose, tératomes...)