L'IRM du bassin et des hanches est un examen de seconde intention après, dans la majorité des cas, un bilan radiographique simple et parfois une échographie. Elle a pour intérêt une approche optimale de la ceinture pelvienne aussi bien pour ses composants ostéo-cartilagineux que pour les tissus mous adjacents.
On distingue deux grandes indications : la « hanche douloureuse » et la pathologie malformative.
Diverses pathologies peuvent être responsables d'une hanche douloureuse et la lésion peut siéger autre part que sur la hanche proprement dite (bassin, rachis lombaire bas et sacrum, tissus mous) : il peut s'agir d'anomalies spécifiques (maladie de Legg-Perthes-Calvé ou ostéochondrite de hanche, glissement épiphysaire) ou non spécifique (tumeur, infection, inflammation, traumatisme). Dans ce contexte de hanche douloureuse, deux situations se distinguent : anomalie connue par le bilan radio-échographique initial, l'IRM pouvant alors constituer un examen d'appoint, ou absence d'orientation sur le premier bilan, l'IRM étant alors un examen de « débrouillage » au même titre que peut l'être la scintigraphie.
Maladie de Legg-Perthes-Calvé ou ostéochondrite de hanche :
- Dans la stratégie d'imagerie de cette nécrose ischémique idiopathique de la tête fémorale, l'IRM est utile à différents stades. Au stade diagnostique, dans les formes discrètes, elle est tout aussi sensible que la scintigraphie en révélant les modifications de signal du noyau céphalique ischémié. Elle est utile ensuite pour apprécier la vascularisation céphalique restante dans la phase de reconstruction et la couverture fibro-cartilagineuse du labrum sur la tête déformée en phase séquellaire. L'administration de chélate de gadolinium et par conséquent l'étude de la vascularisation sensibilise le diagnostic en phase précoce et autorise une approche pronostique selon la topographie et l'intensité de la revascularisation.
- La synovite aiguë transitoire de hanche n'est pas une indication d'IRM mais rappelons qu'elle peut simuler le premier épisode d'évolution d'une authentique ostéochondrite.
Glissement épiphysaire fémoral supérieur :
- Le glissement épiphysaire fémoral supérieur ou épiphysiolyse touche l'adolescent et peut être aigu, subaigu, chronique ou aigu sur à la suite de douleurs chroniques.
- Le déplacement de la tête fémorale par rapport au col est au mieux apprécié par la TDM.
- L'IRM peut être utile dans les formes frustes et dites de « pré-glissement », en révélant des anomalies de signal du cartilage de conjugaison fémoral supérieur. Avant fixation chirurgicale, l'IRM avec injection peut avoir, au même titre que la scintigraphie, une valeur médico-légale en appréciant la vascularisation céphalique qui peut être spontanée altérée dans les glissements importants et/ou aigus.
Complément d'exploration d'une lésion radiologique focale :
- Le bassin et l'extrémité supérieure du fémur sont le siège habituel de diverses lésions tumorales ou pseudo-tumorales bénignes ou malignes dont les plus fréquentes sont le granulome éosinophile (aile iliaque, toit du cotyle), le kyste anévrysmal, l'ostéome ostéoïde (col fémoral), le chondroblastome (tête fémorale) et le sarcome d'Ewing (anneau pelvien). L'IRM s'impose dans l'exploration d'une image radiologique suspecte afin de préciser sa topographie, l'extension dans l'os adjacent et les tissus mous, les caractéristiques morphologiques de la lésion elle-même en sachant que le diagnostic de nature précis repose souvent sur la biopsie (Figure 1).
- Certaines lésions infectieuses chroniques ou certaines pathologies d'insertion par microtraumatismes répétés chez le jeune sportif peuvent simuler une lésion tumorale.
- Parfois l'IRM sera suivie d'une TDM si une information complémentaire est nécessaire ou pour guider une biopsie ou un traitement percutané (ostéome ostéoïde, par exemple).
Hanche douloureuse à exploration radio-écho normale :
- Dans ce cadre, on distingue deux situations : contexte infectieux ou non.
- Dans un contexte infectieux, l'examen est conduit dans une situation d'urgence pour rechercher une ostéomyélite (branche ilio-pubienne, branche ischio-pubienne, grand trochanter ou métaphyse fémorale supérieure si absence d'épanchement à l'échographie...) et rechercher un éventuel abcès dans les tissus mous adjacents (Figure 2).
- En dehors d'un contexte infectieux, la pathologie rencontrée peut être inflammatoire (spondylarthropathie, arthrite juvénile idiopathique) ou traumatique (fracture de fatigue du col fémoral, avulsion apophysaire chez le jeune sportif). Enfin, certaines pathologies prédisposent à la nécrose secondaire de la tête fémorale : drépanocytose, maladie de Gaucher, corticothérapie au long cours.
Pathologie malformative :
- L'IRM est utile dans le bilan préopératoire des luxations congénitales de hanche afin d'apprécier au mieux la morphologie du toit du cotyle et du labrum et rechercher une interposition tendineuse.
- Dans le cadre de l'hypoplasie fémorale, l'IRM, mieux que l'échographie et la radiographie, apprécie la morphologie et le volume de la maquette cartilagineuse hypoplasique et permet une planification thérapeutique éclairée.