L'IRM est l'examen d'imagerie le plus pertinent pour l'exploration du contenu intracanalaire. Elle est également capitale pour l'exploration secondaire du rachis, dans le cadre des pathologies inflammatoire, tumorales, voire traumatiques. Dans certains cas, une IRM cérébrale doit y être associée. Les principales indications sont les suivantes :
Pathologie malformative :
- Les dysraphismes sont définis par le défaut total ou partiel de fermeture des structures mésenchymateuses, osseuses ou neurales constituant l'axe spinal. Ceci se traduit par la présence d'anomalies intracanalaires, d'anomalies osseuses isolées, ou de la combinaison des deux. Les circonstances de découverte ont été modifiées par le dépistage anténatal. À la période néonatale, le diagnostic peut être évident cliniquement dans le cadre d'un dysraphisme avec interruption cutanée, situation devenue exceptionnelle compte tenu de l'étape précédente. À cet âge, la mise en évidence d'une malformation rachidienne voire médullaire peut également être suspectée en présence d'anomalies cutanées en regard du rachis (fossette ou pertuis cutané, touffe de poils, angiome, tuméfaction, appendice caudal). De façon pragmatique, toute anomalie cutanée de la ligne médiane, avec ou sans tuméfaction, doit être considérée comme un dysraphisme occulte jusqu'à preuve du contraire. Le risque principal des dysraphismes ouverts étant infectieux, la recherche soigneuse de signes de fuite de liquide cérébro-spinal en cas de fossette profonde est indispensable, car elle constitue une urgence thérapeutique.
- Chez le nouveau-né, l'échographie est l'examen le plus simple pour étudier les tissus sous-cutanés et le contenu du canal rachidien (cf fiche spécifique). Cependant, les fossettes coccygiennes de moins de 5 mm de diamètre et situées à moins de 2 cm de la marge anale ne nécessitent pas d'exploration.
- Chez l'enfant plus grand, les circonstances de découverte sont variées : présence d'un stigmate cutané médian au niveau du dos, troubles de la statique vertébrale (scoliose douloureuse), voire signes neurologiques (pieds creux, troubles sphinctériens...), ou méningites bactériennes à répétition, l'IRM constituant alors le meilleur examen.
Pathologie tumorale ou inflammatoire endocanalaire :
- Les tumeurs médullaires de l'enfant sont rares (astrocytome, épendymome). Des douleurs rachidiennes, une scoliose évolutive et douloureuse, un torticolis persistant, un déficit sensitivomoteur progressif, une amyotrophie peuvent être révélateurs. Les clichés simples sont souvent peu contributifs. L'IRM est indispensable au diagnostic et au bilan préopératoire. Les tumeurs intra-durales extramédullaires sont de nature variée : kyste dermoïde ou épidermoïde, kyste neuroentérique, lipome, neurofibrome (dans le cadre d'une neurofibromatose de type 1), méningiome (dans le cadre d'une neurofibromatose de type 2), métastases sous-arachnoïdiennes des tumeurs encéphaliques (tumeur primitive neuro-ectodermique : PNET, épendymome malin, gliome de haut grade).
- Les tumeurs extradurales correspondent le plus souvent à des neuroblastomes paravertébraux avec extension intra rachidienne par les trous de conjugaison.
- La pathologie inflammatoire correspond essentiellement aux myélites, isolées ou dans le cadre d'une encéphalomyélite. Le tableau clinique est aigu, douleurs et déficit neurologique, troubles sphinctériens. Les malformations vasculaires intra-canalaires sont exceptionnelles chez l'enfant.
- Dans tous ces processus, l'IRM constitue l'examen de première intention.
Pathologie tumorale du rachis :
- Les tumeurs rachidiennes sont proportionnellement rares chez l'enfant, et la répartition des différentes étiologies est différente de celle habituellement rencontrée à l'âge adulte.
- Les tumeurs primitives (parmi les tumeurs malignes, le sarcome d'Ewing, et parmi les tumeurs bénignes, le kyste anévrysmal, l'ostéoblastome, l'ostéome osteoide...) sont plus fréquentes que les localisations secondaires.
- Les signes cliniques sont dominés par l'existence de douleurs, éventuellement associées à un trouble de la statique vertébrale. Des signes neurologiques sont rarement révélateurs. La démarche diagnostique doit permettre la mise en évidence de la lésion rachidienne. L'IRM joue un rôle de premier plan, car elle est plus sensible et plus spécifique que les radiographies simples, la TDM et la scintigraphie osseuse.
- Le diagnostic étiologique repose sur les données épidémiologiques et l'âge, la topographie de la lésion sur la vertèbre (corps vertébral ou arc postérieur), les aspects radiologiques, enfin l'étude histologique.
Pathologie infectieuse du rachis :
- Les discites et spondylodiscites ne sont pas exceptionnelles chez l'enfant. La contamination se fait par voie hématogène, le disque intervertébral étant très vascularisé à cet âge.
- Avant 3 ans, l'atteinte discale peut être prédominante, les spondylodiscites étant plus fréquentes chez l'enfant plus grand. L'IRM est l'examen le plus sensible pour faire le diagnostic et le bilan loco-régional.
Pathologie traumatique du rachis :
- Les suspicions de lésions rachidiennes sont fréquentes en traumatologie, mais le nombre de fractures est proportionnellement rare chez l'enfant. Le pronostic est lié d'une part à l'instabilité mécanique du rachis en rapport avec le type de traumatisme, d'autre part à l'atteinte neurologique qui peut en résulter.
- Il faut souligner, surtout chez le petit enfant, la possibilité de lésions médullaires sans fracture vertébrale décelable. Sur le plan de la stratégie diagnostique, les 3 examens essentiels sont les radiographies standard, la tomodensitométrie avec reconstructions triplanaires pour mieux apprécier les lésions osseuses, l'IRM si une atteinte médullaire est suspectée ou patente (elle doit être systématique en cas de fracture instable, après prise en charge orthopédique adéquate), ou pour mieux mettre en évidence une contusion osseuse ou une atteinte ligamentaire.
Troubles de la statique rachidienne :
- Dans le cadre des scolioses, l'IRM n'a d'indication que pour rechercher une lésion endocanalaire sous-jacente, dans les cas de scolioses douloureuses (tumeur ?), de scolioses malformatives (dysraphisme ?) et dans le bilan préopératoire des scolioses graves (position du cône médullaire, et morphologie de la fosse postérieure). Le bilan osseux est réalisé par la TDM avec reconstructions multiplanaires et 3D.
- Pour les spondylolyses et spondylolisthésis, l'IRM permet d'analyser le disque et les foramen, en particulier lorsqu'il existe des signes d'instabilité rachidienne ou des troubles neurologiques.