Pour l'étude de l'encéphale, en dehors du contexte traumatique aigu, l'IRM est le plus souvent préférable à la tomodensitométrie pour l'exploration de l'encéphale : elle est plus sensible et non irradiante.
Les principales indications sont les suivantes :
Souffrance neurologique néonatale :
- Chez le prématuré, l'exploration cérébrale à la phase aiguë repose avant tout sur l'échographie transfontanellaire (ETF).
- Dans les traumatismes obstétricaux du nouveau-né à terme, l'examen le plus aisé à réaliser en urgence pour faire le bilan des lésions est la tomodensitométrie. Si des lésions plus diffuses sont suspectées au sein du cerveau, un examen IRM peut être secondairement discuté.
- En cas de souffrance anoxo-ischémique périnatale, l'ETF à la phase initiale permet une première approche. L'IRM est l'examen le plus performant pour ce type d'exploration. Elle est au mieux réalisée entre J3 et J7 de vie, avec des séquences conventionnelles et de diffusion. La spectroscopie par résonance magnétique permet une approche métabolique complémentaire.
Céphalées de l'enfant :
- L'abord des céphalées de l'enfant doit tout d'abord être clinique.
- La difficulté est de distinguer, cliniquement, les éléments d'orientation évoquant une organicité et qui imposent une imagerie.
- Lorsque la céphalée ne s'accompagne pas de signes objectifs, les éléments suivants sont des signes d'alerte : douleurs augmentant en fréquence ou permanentes, céphalées nocturnes, augmentation de l'intensité aux changements de position, ou lors de la défécation, modification du comportement, troubles scolaires, vomissements nocturnes ou au réveil. Si ces signes sont absents, la probabilité d'une lésion intracrânienne est de l'ordre de 0,01%.
- Si une imagerie doit être réalisée, il faut privilégier l'exploration par IRM.
Tableau d'hypertension intracrânienne, croissance excessive du périmètre crânien :
- Ceci peut traduire une augmentation de taille des ventricules (hydrocéphalie primitive ou secondaire), un épanchement au niveau des espaces péricérébraux, un processus expansif intracrânien.
- La suspicion clinique de tumeur cérébrale repose sur l'existence de signes fonctionnels (tableau d'hypertension intracrânienne le plus souvent, rarement crise épileptique), plus ou moins associés à des signes physiques : syndrome cérébelleux, déficit moteur ou sensitif, paralysie d'un nerf crânien...). L'IRM avec injection est le meilleur examen pour faire le bilan précis, susceptible d'apporter des arguments étiologiques.
- Le recours à la TDM ne se conçoit que dans un contexte d'urgence, lorsqu'il existe des signes cliniques d'accompagnement nécessitant une prise en charge immédiate incompatible avec le délai ou les contraintes de réalisation d'une IRM. L'échographie chez le nourrisson peut avoir un rôle de dépistage (augmentation du périmètre crânien), mais elle est toujours insuffisante dans cette indication.
- La surveillance d'une tumeur cérébrale traitée fait appel à l'IRM, en reproduisant les plans de référence initiaux de façon à pouvoir réaliser une évaluation comparative.
- Les hydrocéphalies sont au mieux explorées par IRM à la phase initiale (séquences de flux, plans multiples) et dans le suivi des shunts (non irradiante). Toutefois, quand la surveillance par IRM n'est pas possible (contraintes d'accès aux machines), un suivi par TDM est réalisé.
- Les épanchements péricérébraux des traumatismes non accidentels chez le nourrisson (hématomes sous duraux) sont le plus souvent explorés par TDM à la phase initiale. Toutefois, une exploration par IRM est souvent nécessaire pour faire le bilan précis des lésions parenchymateuses sous-jacentes, notamment dans le cadre d'actions judiciaires.
- L'augmentation isolée du PC chez le nourrisson (macrocrânie bénigne) s'explore par ETF, qui retrouve un épanchement péricérébral anéchogène isolé. L'IRM n'est pas indiquée.
Pathologie vasculaire :
- La pathologie vasculaire intracrânienne est rare chez l'enfant. Elle peut être d'origine malformative (anévrysme, malformation artério-veineuse,...) ou acquise (accidents ischémiques).
- La présentation est le plus souvent aiguë (tableau d'hémorragie méningée, hypertension intracrânienne aiguë, déficit brutal).
- La prise en charge en urgence fait le plus souvent appel à la tomodensitométrie. L'IRM avec séquence de diffusion est indiquée de toute urgence en cas de TDM normale chez un enfant présentant un déficit brutal, à la recherche d'un accident ischémique aigu. Elle permet le plus souvent de compléter le bilan et le diagnostic lésionnel en cas d'hématome ou d'hémorragie méningée.
Retard des acquisitions, syndrome dysmorphique :
- La mise en évidence d'un retard des acquisitions, d'un syndrome dysmorphique, impose la recherche d'anomalies du développement de l'encéphale.
- Ceci peut se manifester à un âge variable, allant de la période néonatale jusqu'à l'adolescence.
- Le contexte peut être évocateur : anomalie dépistée en imagerie anténatale, antécédents familiaux, syndrome neuro-cutané... ou au contraire sans orientation précise.
- Le bilan en imagerie repose, en période néonatale et en première intention, sur une échographie transfontanellaire. Cependant, il est le plus souvent nécessaire de compléter par une IRM sans urgence.
- Celle-ci constitue l'examen de première intention chez l'enfant plus grand. La tomodensitométrie a très peu de place dans ce contexte : recherche éventuelle de calcifications dans des indications très précises (suspicion d'infection à CMV, sclérose tubéreuse de Bourneville...).
Epilepsies de l'enfant :
- L'évaluation d'une épilepsie (crises répétées) de l'enfant fait appel à une consultation spécialisée et aux explorations électro-encéphalographiques. Ce n'est qu'en fonction de ce bilan qu'une imagerie peut être secondairement réalisée.
- L'IRM est l'examen de choix, susceptible d'apporter des arguments étiologiques. Les lésions observées peuvent être en rapport avec une phacomatose (sclérose tubéreuse de Bourneville...), une anomalie de la gyration, une lésion vasculaire (Sturge-Weber), rarement une tumeur, et chez l'enfant plus grand une sclérose hippocampique.
- Le recours à la TDM ne se conçoit que par défaut dans un contexte d'urgence, lorsqu'il existe des signes cliniques d'accompagnement nécessitant une prise en charge immédiate incompatible avec le délai ou les contraintes de réalisation d'une IRM.
- Elle doit toujours être secondairement complétée par une IRM.
Pathologie infectieuse ou inflammatoire :
- La suspicion clinique d'une pathologie infectieuse ou inflammatoire nécessite une prise en charge rapide de l'enfant. L'imagerie participe au bilan étiologique, mais elle ne doit jamais retarder la prise en charge thérapeutique, en particulier devant un tableau de méningite bactérienne ou une suspicion d'encéphalite herpétique.
- L'échographie chez le nourrisson peut avoir un rôle de dépistage mais elle est le plus souvent insuffisante.
- Le recours à la TDM ne se conçoit que dans un contexte d'urgence, lorsqu'il existe des signes cliniques d'accompagnement nécessitant une prise en charge immédiate incompatible avec le délai ou les contraintes de réalisation d'une IRM.
- L'IRM est le meilleur examen pour faire la preuve des lésions et peut apporter des arguments étiologiques. Elle permet également le suivi dans le temps, en particulier pour les affections inflammatoires du système nerveux central.
Traumatismes crâniens :
- Les traumatismes crâniens sont très fréquents chez l'enfant ; la plupart sont bénins, d'autres nécessitent une prise en charge en réanimation, et éventuellement une intervention neurochirurgicale.
- L'évaluation clinique initiale est capitale pour juger de l'indication d'une éventuelle imagerie complémentaire.
- La radiographie standard n'a pas d'indication, sauf en cas de suspicion de traumatisme non accidentel dans le cadre d'une maltraitance.
- Le bilan en imagerie, lorsqu'il est nécessaire, repose avant tout sur la tomodensitométrie, qui permet de faire au mieux le bilan lésionnel initial (osseux et parenchymateux), en accord avec la conférence de consensus. Lorsqu'il existe des troubles de la conscience persistants ou une aggravation, des signes neurologiques focaux, une plaie cérébrale évidente, l'attitude est claire : après mise en condition permettant le maintien et le monitorage des fonctions vitales, il faut réaliser un examen tomodensitométrique en urgence.
- Pour les traumatismes crâniens modérés ou d'allure bénigne, la conduite à tenir doit prendre en compte l'âge de l'enfant et les éléments complémentaires permettant d'apprécier le risque potentiel de lésions encéphaliques. C'est en fonction de ces critères que le choix sera fait entre une surveillance simple, le cas échéant confiée aux proches, et la réalisation d'un examen tomodensitométrique.
- Lorsqu'il existe une discordance entre la tomodensitométrie et l'examen clinique, l'IRM permet une étude plus précise du parenchyme ; elle est plus pertinente pour le diagnostic des lésions parenchymateuses, en particulier les contusions non hémorragiques et les lésions axonales d'étirement. Ceci a un intérêt pronostique capital. Cet examen peut être réalisé dans un délai court après le traumatisme, mais également à distance pour évaluer les séquelles éventuelles.
Recherche d'une anomalie hypothalamo-hypophysaire :
- Les circonstances amenant à explorer la région hypothalamo-hypophysaire sont variées chez l'enfant : retard ou avance de croissance, trouble de la puberté, diabète insipide...
- Les principales anomalies sont malformatives (hypoplasie de l'hypophyse, syndrome d'interruption de la tige pituitaire, hamartome), tumorales (hypothalamus, chiasma, plancher du 3e ventricule, tige pituitaire voire hypophyse), granulomateuses (histiocytose langerhansienne, sarcoïdose...).
- L'exploration en imagerie repose uniquement sur l'IRM cérébrale.
Exploration d'une surdité
- L'exploration du rocher et du nerf auditif dans le cadre des surdités congénitales fait appel à la fois à la tomodensitométrie et à l'IRM.