DEFINITION
- La déshydratation aiguë est une urgence diagnostique et thérapeutique, du fait de son évolution rapide possible et de sa gravité potentielle (décès par choc hypovolémique).
- Elle se définit comme un déficit aigu en eau des compartiments de l'organisme.
- Hors, plus l'enfant est jeune, plus la composition en eau de son organisme est importante (75% du poids d'un nouveau -né, 65% à 1 an, 50% chez l'adulte).
- Chez l'enfant, la déshydratation est essentiellement secondaire aux gastro-entérites et plus particulièrement à la diarrhée.
- De ce fait, il existe un risque de déshydratation aiguë sévère chez le nourrisson.
PHYSIOPATHOLOGIE
Différents mécanismes sont impliqués dans la déshydratation :
- Déshydratation isonatrémique ou isotonique (Natrémie entre 135 et 145 mmol/l). Les pertes d'eau sont proportionnelles aux pertes de sel. C'est le cas le plus fréquent.
- Déshydratation hyponatrémique ou hypotonique (Natrémie < 130 mmol/l, à prédominance extra-cellulaire): les pertes de sel sont supérieures aux pertes d'eau. Elle est due à certaines diarrhées aiguës, à une perte de sel par tubulopathie ou à l'insuffisance surrénalienne.
- Déshydratation hypernatrémique ou hypertonique (Na > 150 mmol/l, à prédominance intra-cellulaire) : Les pertes d'eau sont supérieures aux pertes de sel.
- Acidose métabolique : son origine est multifactorielle. La cause la plus fréquente est la fuite de bicarbonate du fait de la diarrhée.
DIAGNOSTIC
- Devant un diagnostic de déshydratation, il faut évaluer le retentissement hémodynamique et notamment des signes de choc hémodynamique compensé ou décompensé (Cf collapsus et choc de l'enfant).
- Si l'enfant est stable sur le plan hémodynamique, l'évaluation de la perte de poids est une donnée fondamentale.
- Il convient donc de peser le nourrisson et de comparer à un poids antérieur récent et fiable (Le poids antérieur peut manquer ou être erroné). Il faut faire attention à l'absence de perte de poids chez un enfant présentant une gastroentérite sévère, car elle peut signer la constitution d'un troisième secteur.
On différencie alors :
- Une perte de poids inférieure à 5% : déshydratation minime avec peu ou pas de signes cliniques.
- Une perte de poids entre 5 et 10% : déshydratation modérée avec signes cliniques nets.
- Une perte de poids supérieure à 10% : déshydratation sévère avec risques de complications hémodynamiques et neurologiques.
Une hospitalisation de courte durée (au minimum 6 heures) est nécessaire dès qu'une perfusion intraveineuse est posée afin de surveiller l'évolution de l'enfant (contrôle de l'ionogramme sanguin, diurèse, pesée, surveillance de l'hydratation orale puis de la prise alimentaire, comportement de l'enfant et des parents). Celle-ci sera prolongée en cas de non amélioration de l'enfant ou si les parents ne semblent pas fiables. En cas de déshydratation sévère, une hospitalisation d'au moins 24 heures est nécessaire.
L'examen clinique permet de différencier :
- La déshydratation intra cellulaire (soif, sécheresse des muqueuses, hypotonie des globes oculaires, hyperthermie, troubles de la conscience
- La déshydratation extra cellulaire (pli cutané, fontanelle déprimée, yeux creux et cernés, oligurie, troubles hémodynamiques)
COMPLICATIONS
- Choc hypovolémique compensé, décompensé, Arrêt cardio respiratoire
- Oligurie, anurie, insuffisance rénale fonctionnelle et/ou organique, thrombose des veines rénales
- Convulsions, troubles de la conscience, œdème cérébral, hématome sous dural, thrombose des veines cérébrales
- Une correction trop rapide d'une hyponatrémie peut entraîner une myélinolyse centro pontine
- Une correction trop rapide d'une hypernatrémie peut entraîner un œdème cérébral responsable de convulsions
ETIOLOGIE
L'étiologie est précisée par l'anamnèse (les antécédents, la nature et la durée des signes fonctionnels et généraux) et l'examen clinique complet,
On distingue :
- Causes extra rénales :
- Diarrhée aiguë, aspiration digestive, 3ème secteur, brûlures étendues (Perte d'eau = Perte de sel)
- Vomissements, entérostomie, mucoviscidose, hyperthermie (Perte de sel > Perte d'eau)
- Coup de chaleur, défaut d'apport (Perte d'eau > Perte de sel)
- Causes rénales :
- Uropathies obstructives, levée d'obstacle (Perte d'eau = Perte de sel)
- Insuffisance surrénalienne, néphropathies terminales (Perte de sel > Perte d'eau)
- Diabète sucré, diabète insipide central (Perte d'eau > Perte de sel)
- Troisième secteur :
- Occlusions digestives
- Péritonites
- Pancréatites aiguës