Les phénomènes douloureux ont à la fois une composante neurophysiologique et une composante psychologique. Leur incidence sur le comportement peut se traduire par un réveil nocturne, une gêne à l'école, voire un arrêt de toute activité.
La carie :
- La physiologie et la pathogénie des douleurs dentaires s'expliquent par une réaction inflammatoire pulpaire due à une exposition des tubuli dentinaires aux bactéries buccales et à leurs produits métaboliques.
- En denture temporaire, les phénomènes pathologiques et physiologiques de la carie sont plus rapides et la fenêtre d'infection est précoce.
- Les caries évoluent rapidement, sans manifestation pulpaire algique et aboutissent à la nécrose puis à l'abcès.
- Les douleurs liées au processus carieux sont essentiellement dues aux phénomènes inflammatoires de compression de la gencive par des tassements alimentaires, à la suite du délabrement dentaire important entre 2 dents.
- C'est le syndrome du septum.
Les pulpites :
- La douleur est la conséquence de l'inflammation pulpaire qui peut avoir plusieurs origines : traumatique, infectieuse, mécanique, physique ou chimique.
- Elle peut évoluer de façon aiguë ou chronique (nécrose) avec possibilité de contamination du peri-apex.
L'hyperhémie pulpaire :
C'est une atteinte pulpaire réversible qui intéresse une pulpe enflammée mais vivante, répondant à une stimulation. On lui connaît 4 étiologies :
- Traumatique : fracture amélo-dentinaire sans exposition pulpaire
- Infectieuse : aggravation d'une lésion carieuse
- Mécanique : obturation sans protection pulpaire
- Thermique : préparation cavitaire sans irrigation
La pulpite :
- est l'aggravation du stade d'hyperhémie pulpaire.
- Elle se caractérise par des douleurs spontanées intenses mais brèves et des douleurs provoquées qui cessent avec une certaine latence après l'arrêt de la stimulation.
- La réponse à tous les tests de vitalité est exacerbée.
- Les douleurs de pulpites en denture temporaire sont très fugaces voire inexistantes, ce qui explique en partie le retard dans la prise en charge dentaire.
La nécrose :
- correspond à la mort pulpaire.
- Les germes occupent la pulpe et essaiment en envahissant le desmodonte.
- Il en découle des douleurs spontanées et à la percussion.
La desmodontite apicale aiguë :
- Si le patient signale l'impression d'une dent trop longue, douloureuse à la pression, ceci signifie une atteinte du ligament alvéolo-dentaire, par la progression du processus carieux ou la possibilité d'une association avec une atteinte parodontale ou apicale.
- Elle résulte de la dissémination vers le peri-apex des bactéries issues de la nécrose pulpaire et contenues dans les canaux radiculaires d'une dent.
- Les douleurs sont alors osseuses et ligamentaires, non plus pulpaires.
- Elles sont d'intensité variable, continues, exacerbées par la percussion et la stimulation par le chaud, diminuées par le froid.
- La palpation de la région peri-apicale est douloureuse.
- Les signes radiologiques sont inconstants et variables en fonction de l'évolution.
- Le granulome est une réaction inflammatoire anti-infectieuse.
Les lésions pulpaires d'origine iatrogène
- Une réaction pulpaire modérée, consécutive à un soin, semble banale et sans grande conséquence.
- Il est important que le patient ou les parents soient tenus au courant de cet inconfort et des risques d'atteinte irréversible qui traduisent un débordement des capacités de récupération pulpaire nécessitant la réintervention de l'opérateur.
Les douleurs post-opératoires
- Douleur de plus en plus violente, 3 à 5 jours après l'avulsion, non calmée par les antalgiques.
- Elle correspond à une atteinte localisée des procès alvéolaires.
- Elle se traduit par une alvéolite sèche ou suppurée.
Dans le cas de l'alvéolite suppurée :
- l'alvéole est recouverte d'un caillot noirâtre saignotant, laissant parfois sourdre du pus.
- La muqueuse est tuméfiée bourgeonnante, inflammatoire.
- Le patient décrit une sensation de pulsation.
- Des signes infectieux peuvent être présents (fièvre, adénopathie).
Dans le cas de l'alvéolite sèche :
- l'alvéole de la dent extraite est vide de tout caillot, l'os apparaît blanchâtre et une intense odeur fétide s'en dégage.
Les infections
- Les infections sont sources de douleurs intenses.
- L'essentiel des consultations est en rapport avec un abcès parodontal. Il survient le plus souvent en l'absence de traitement parodontal d'un problème ancien (poche infectée, amalgame débordant, dispositif orthodontique défaillant). Il s'exprime par une parulie (gencive gonflée, rouge, lisse).
- L'infection loco-régionale peut se manifester par une cellulite ou un abcès sous-périosté. La recherche de la dent causale relève du diagnostic topographique. Généralement la cellulite reste circonscrite mais il faut être attentif aux terrains particuliers (diabète, grand âge, immunodépression) qui peuvent favoriser l'apparition de cellulites diffuses. Elles se caractérisent par l'augmentation des signes fonctionnels et l'apparition de fièvre.
Cf fiche [Urgences et infections dentaires]
Les accidents d'éruption chez l'enfant
- La présence de signes locaux et généraux est fréquente.
- Chez le jeune enfant, la poussée fébrile et l'érythème fessier annoncent la dent.
- Elle est précédée souvent d'une tuméfaction bleutée déformant la gencive.
Les irritations mécaniques d'origine orthodontique
- Le phénomène le plus manifeste survenant au cours des manœuvres orthodontiques est de nature hémodynamique.
- Les forces appliquées sont de nature à provoquer un accroissement du flux vasculaire, pouvant amener à une nécrose pulpaire.
- Les dispositifs peuvent également se déplacer ou se détendre et entraîner des lésions des tissus mous [illustration ].