L'anaphylaxie aiguë, forme clinique la plus grave de l'allergie, a fait l'objet d'une nouvelle classification (comme tous les autres symptômes de l'allergie) qui distingue l'anaphylaxie allergique et l'anaphylaxie non allergique (naguère dénommée réactions anaphylactoïdes). L'anaphylaxie allergique est soit IgE-dépendante, soit non IgE-dépendante. C'est à l'anaphylaxie allergique IgE-dépendante que cette fiche est consacrée [Classification dite de l'ombrelle].
L'anaphylaxie IgE-dépendante se manifeste par des symptômes systémiques sévères dus à la libération de médiateurs chimiques (principalement l'histamine) à partir des mastocytes et des polynucléaires basophiles circulants.
Ce terme désigne les réactions généralisées à développement rapide incluant :
- Prurit, urticaire, angio-œdème (surtout laryngé)
- Hypotension (ou collapsus)
- Dyspnée laryngée, bronchospasme
- Nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée
- Contractions utérines
- Symptômes cardiaques (troubles du rythme) directs ou indirects
- Symptômes neurologiques.
Les symptômes débutent le plus souvent 30 à 60 minutes (souvent beaucoup moins) après l'exposition à l'allergène par ingestion, inhalation, contacts cutanés ou muqueux, injections (etc.) rarement après 60 minutes. Des réactions en deux temps sont possibles avec récurrence au bout de 2-4 heures (dans 10 à 20% des cas).
A retenir :
Il existe une corrélation entre la soudaineté du début et la gravité des symptômes. En pratique, ces symptômes ont en commun :
- Leur soudaineté (survenue en quelques minutes)
- La rapidité de leur progression
- La corrélation entre brutalité du début et gravité du tableau clinique.
Le coma peut être une manifestation de l'anaphylaxie aiguë.
La SFAR (Société Française d'Anesthésie et de Réanimation) a proposé une classification en 4 stades de gravité croissante. Les véritables anaphylaxies correspondent aux stades 2, 3 et 4. Le stade 1 correspond essentiellement à l'urticaire généralisée simple. Les stades 3 et 4 correspondent aux anaphylaxies prélétales et létales [Classification en 4 stades de l'anaphylaxie].
Par conséquent, le terme « anaphylaxie » est utilisé pour décrire des réactions systémiques à développement rapide. Certains auteurs considèrent comme abusif de classer le stade 1 de la SFAR dans le cadre de l'anaphylaxie car il y a un gros risque de surestimer la fréquence de l'anaphylaxie en considérant comme telle l'urticaire isolée, même si elle est généralisée ou « urticaire généralisée simple ». En effet, chez le jeune enfant de moins de 2-3 ans, une première poussée d'urticaire généralisée simple dans un contexte infectieux et fébrile est exceptionnellement allergique. D'où l'aphorisme « c'est plus souvent la fièvre et les virus qui font rougir les jeunes enfants que les infections (en règle virales)».
Quelques repères chiffrés sont indispensables :
- Les allergies en général touchent 1 personne sur 4 ou 5
- Les chocs anaphylactiques représentent 3% à 6% des allergies
- La prévalence des réactions anaphylactiques prélétales (collapsus cardiovasculaire et/ou troubles du rythme cardiaque et/ou bronchospasme) et létales (défaillance cardiaque, arrêt cardiaque et/ou respiratoire) est estimée entre 0,01 et 0,09% chez les individus hospitalisés en urgence à l'exclusion des accidents peranesthésiques
- La fréquence des chocs par allergie alimentaire est en augmentation depuis 15-20 ans: 2,05 à 3,2 p. 100000habitants
- Le choc anaphylactique par allergie alimentaire est 3 à 4 fois plus fréquent chez l'adulte que chez l'enfant de moins de 15 ans
- Le décès par anaphylaxie d'origine alimentaire est plus fréquent chez les moins de 15 ans que passé cet âge, l'asthme étant un facteur associé dans plus de 75% des cas.
Les causes des anaphylaxies sont très nombreuses. Les principales sont :
- Les aliments (tous)
- Le latex (allergène ubiquitaire)
- Les médicaments (tous en particulier l'aspirine et les bêtalactamines)
- Les piqûres d'hyménoptères (abeille, guêpe)
- Les accidents de l'immunothérapie par voie sous-cutanée (risque de décès1 p. 2 500 000 millions d'injections), etc.
Il existe des nombreux cofacteurs qui aggravent l'anaphylaxie :
- Asthme associé (+++)
- Effort physique
- Médicaments (bêta-bloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, aspirine, anti-inflammatoires non-stéroïdiens)
- Mastocytose
- Chaleur
- Augmentation de la température corporelle (etc.).
Un syndrome souvent méconnu est l'anaphylaxie induite par l'ingestion d'aliments et l'exercice physique (AIIAEP). Ces patients ont une sensibilisation IgE-dépendante à un aliment donné (prick tests et/ou dosages d'IgE sériques spécifiques positifs), mais ni l'ingestion de l'aliment seul, ni l'exercice physique seule ne sont capables de provoquer les symptômes qui ne surviennent que si les deux facteurs, l'ingestion d'aliment (pain, pâtes, fruits de mer, pomme, céleri, fruits à coque, etc.) et l'exercice (effort d'endurance) sont associés.
Le terme « anaphylaxie idiopathique » est utilisé lorsqu'il n'existe pas de cause détectable, mais ce diagnostic est largement tributaire de la qualité de l'interrogatoire et des explorations complémentaires.