Epidémiologie :

• 20 à 30 % des traumatismes de l'enfant et l'une des principales causes de mortalité et morbidité à cet âge.
• Plus fréquents chez l'enfant et l'adolescent (3/4 des cas) et chez le garçon (2/3 des cas).

I - LE TRAUMATISME CRANIEN DU GRAND ENFANT ET DE L'ADOLESCENT

Les problèmes principaux rencontrés en pratique clinique quotidienne sont habituellement :

• La prescription des examens complémentaires d'urgence : TDM crânien +/- rachis ;
• La surveillance du traumatisme crânien « bénin » susceptible de s'aggraver.

Le traumatisme crânien grave associé à des lésions cérébrales relève de la réanimation d'emblée et est exclu de la présentation.

A - LESIONS CUTANEES

• Elles sont toujours présentes : de la simple ecchymose à la grande perte de substance de scalp.
• Ces lésions du scalp peuvent être à l'origine d'une perte sanguine importante.
• Un hématome subpériosté holocrânien chez un nourrisson ou un petit enfant peut aussi entraîner une anémie aigüe.

B - LESIONS OSSEUSES ET DURALES

La résistance du crâne n'est pas homogène et il existe des zones de faiblesse :

• L'écaille temporale et l'écaille occipitale.
• Le choc direct peut être responsable d'une fracture linéaire, d'une embarrure (enfoncement de la voûte ou chevauchement des berges de la fractures), de fractures comminutives avec fracas osseux. Ces fractures peuvent être fermées ou bien ouvertes.
• Certaines fractures siégeant sur la base du crâne peuvent entraîner une brèche ostéoméningée (ou brèche ostéodurale), c'est-à-dire l'écoulement de liquide cérébro-spinal (LCS) par la déchirure méningée (dure-mère + arachnoïde).
• Chez l'enfant, la brèche ostéoméningée par communication avec une cavité sinusienne est rare car les sinus ne sont pas pneumatisés (pneumatisation à partir de 10 ans). La brèche siège alors au niveau ethmoïdal.
• Une fracture de l'étage antérieur de la base du crâne doit être systématiquement évoquée devant tout « hématome en lunette » c'est a dire un hématome périorbitaire bilatéral. Le risque immédiat est infectieux : méningite bactérienne ou méningo-encéphalite à pneumocoque (surveillance étroite de la température et ponction lombaire en urgence au moindre doute, au mieux après TDM).
• Les fractures de l'étage moyen de la base du crâne intéressent l'os pétreux et sont de deux types :
  * les fractures translabyrinthiques transversales qui peuvent se compliquer de paralysie faciale,
  * et les fractures extralabyrinthiques longitudinales dans l'axe de la pyramide pétreuse qui intéressent l'oreille moyenne et la chaîne des osselets et peuvent se compliquer d'une perte d'audition.
• Ces fractures doivent être évoquées devant toute ecchymose de la mastoïde et conduire à demander un TDM + avis ORL (surveillance secondaire de l'audition).

Chez le nourrisson :

• Une fracture du crâne peut évoluer vers une fracture évolutive (« growing fracture ») s'il existe une lésion de la dure-mère associée à la fracture : la poussée et les pulsations cérébrales éloignent alors les berges osseuses qui ne peuvent pas consolider.
• Le traumatisme est généralement violent.

C - LESIONS EXTRA-DURALES

• L'hématome extra-dural (HED) est un hématome entre l'os et la dure-mère.
• Le saignement est artériel dans la moitié des cas par section de l'artère méningée moyenne (ou une de ses branches) par la fracture.
• Dans 20 % des cas, il s'agit d'une plaie veineuse (un sinus veineux dural).
• Dans 20 % des cas, le saignement vient de l'os diploé.
• Dans 10 % des cas, il n'y a pas de fracture (saignement diffus en nappe dû au décollement de la dure-mère provoqué par l'onde de choc).
• L'augmentation du volume de l'hématome décolle progressivement la dure-mère, puis l'HED comprime le cerveau lorsque le volume est suffisamment important. Ainsi, les symptômes sont souvent retardés avec l'existence d'un intervalle libre entre le traumatisme et les signes de compression du cerveau :
  * Traumatisme crânien avec perte de connaissance brève
  * Retour à une conscience normale : c'est l'intervalle libre
  * Aggravation secondaire de la vigilance et évolution vers un coma puis la mort en l'absence de traitement chirurgical.
• Aux troubles de la conscience s'associent des signes de localisation : hémiplégie ou hypertonie de décérébration controlatérale à l'hématome et mydriase homolatérale témoignant de l'engagement cérébral temporal sur le tronc cérébral.

Les signes neurologiques dépendent de la localisation de l'HED :

• localisation frontale : agitation, obnubilation, syndrome frontal.
• localisation occipitale : troubles visuels à type d'hémianopsie latérale homonyme
• localisation à la fosse cérébrale postérieure : hypertension intracrânienne aiguë avec aggravation brutale et décès rapide
• localisation au vertex : les symptômes sont alors très variables.

La perte de connaissance n'est présente que dans 75 % des cas et elle traduit l'intensité du choc.

La durée de l'intervalle libre est variable mais généralement comprise entre 6 et 24 heures. Elle peut cependant être de quelques minutes seulement dans les HED suraigus ou au contraire atteindre plusieurs jours dans les HED subaigus ou chroniques (zone cérébrale cliniquement muette).

Chez l'enfant, l'intervalle libre est souvent impur. L'enfant reste alors somnolent, agité et vomit à plusieurs reprises.

Chez le nourrisson, l'HED peut entraîner une anémie aiguë due à la fois à l'hématome sous-cutané et à l'HED.

D - LESIONS SOUS-DURALES (voir chapitre suivant) et LESIONS CEREBRALES

• Les signes cliniques de l'hématome sous-dural aigu (HSDA) sont immédiats après le traumatisme et souvent grave d'emblée (coma).
• L'HSDA est rarement isolé et s'accompagne habituellement de lésions hémorragiques cérébrales (contusion, œdème, attrition cérébrale) ce qui contribue à aggraver l'hypertension intracrânienne.

II - L'HEMATOME SOUS-DURAL (HSD) DU NOURRISSON

Le saignement se situe dans l'espace sous-dural et est secondaire à l'arrachement d'une veine cortico-durale (veine traversant l'espace sous-dural, depuis le parenchyme cérébral vers la dure-mère à destination d'un sinus veineux dural).

L'âge concerné est de 3 à 12 mois.

Deux situations peuvent se produire :

• HSD chronique
• ou HSD aigu.

L'hématome sous-dural pose un problème médico-légal de maltraitance à enfants.

A - L'HEMATOME SOUS-DURAL CHRONIQUE DU NOURRISSON

• Les symptômes cliniques sont ceux d'une hypertension intracrânienne du nourrisson :
  * bébé grognon,
  * triste,
  * hypotonique,
  * pâle,
  * vomissant de façon itérative.
• L'inspection du nourrisson trouve une impression de grosse tête, une peau du front luisante et fine, des veines du scalp apparentes, des troubles visuels avec les yeux « en coucher de soleil » (paralysie de l'élévation du regard ou syndrome de Parinaud) [Ecchymoses cutanées].
• La mesure du périmètre crânien confirme la macrocrânie et la palpation du crâne montre une fontanelle antérieure bombante, une disjonction des sutures du crâne [Augmentation du périmètre crânien].
• L'enfant doit être examiné appareil par appareil à la recherche d'autres lésions traumatiques.

B - L'HEMATOME SOUS-DURAL AIGU DU NOURRISSON

• La présentation clinique est celle d'un coma avec convulsions et pâleur.
• L'état clinique est inquiétant d'emblée.