Un purpura dans un contexte fébrile doit orienter vers une infection invasive systémique dont la forme la plus grave est le PURPURA FULMINANS qui est une urgence vitale.
" le purpura fulminans est un purpura (lésion qui ne s'efface pas à la vitropression) dont les éléments s'étendent rapidement en taille et en nombre, avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de trois millimètres de diamètre, associé à un syndrome infectieux sévère, non attribué à une autre étiologie"
Les étiologies sont des infections invasives :
- à méningocoque, de loin le plus fréquent
- à pneumocoque (quasi exclusivement chez l'enfant drépanocytaire ou splénectomisé; vérifier la vaccination par Prevenar)
- à streptocoque A Beta hémolytique en association avec la varicelle (très rare)
- à hémophilus influenzae quand il y a absence de vaccination et un âge inférieur à 5 ans
Les préoccupations thérapeutiques sont au premier plan avec induction immédiate de l'antibiothérapie et restauration de l'hémodynamique.
Reconnaître un purpura fébrile :
Au stade initial :
- Le purpura est souvent localisé (d'où l'intérêt d'examiner l'enfant totalement dévêtu) mais rapidement extensif, dans un contexte d'asthénie intense, de fièvre élevée, de pâleur et de tachycardie avec fluctuation de la conscience.
- L'hémodynamique périphérique voire centrale est altérée.
Au stade évolué :
- Il existe un purpura vasculaire ecchymotique et/ou nécrotique, avec une défaillance hémodynamique et multi-viscérale.
Evaluer les critères de gravité :
- âge < 6 mois ;
- évolutivité et caractère ecchymotique du purpura ;
- absence de signes méningés ;
- bruit de galop à l'auscultation, tachycardie, hypoTA, marbrures et temps de recoloration > 3 secondes.
- oligo-anurie, insuffisance cardiaque.
- troubles de la conscience ; coma.
Organiser le transfert médicalisé en Unité de Soins Intensifs :
- voie(s) d'abord pour assistance hémodynamique ;
- oxygénothérapie +/- intubation et ventilation assistée ;
- injection immédiate d'antibiotique à dose starter.
Evacuation médicalisée en situation (si possible) stabilisée :
- voir le guide pratique sur la conduite à tenir devant un cas d'infection invasive à méningocoque)