Pathologies - Pédiatrie

La neurofibromatose de type 1 (NF1) ou maladie de Recklinghausen est une affection autosomique dominante fréquente (1/3000 naissances) d'expressivité très variable même au sein d'une même famille. Un enfant sur deux est atteint par mutation de novo (parents indemnes). Elle fait partie des phacomatoses d'expression préférentielle neurocutanée et expose à un risque tumoral accru. Proche de la NF2 dont elle partage la présence commune de tâches café au lait, il s'agit néanmoins de maladies distinctes, génétiquement différentes (anomalies du gène NF1 codant pour la neurofibromine porté par le chromosome 17 versus anomalies du gène NF2 sur le chromosome 22.). La NF1 est une maladie pédiatrique : pénétrance quasi-complète à l'âge de 5 ans (à la différence de la NF2 : pénétrance complète à l'âge de 60 ans...).

Le diagnostic repose sur la présence d'au moins deux des signes suivants (National Institute of Health, 1987) parmi 7 proposés :

• Au moins 6 taches café au lait (dont le nombre augmente avec l'âge) de plus de 5 mm en période prépubertaire et de plus de 15 mm en période post pubertaire¹.
• Des lentigines axillaires ou inguinales²
• Au moins 2 nodules de Lisch³
• Au moins 2 neurofibromes de n'importe quel type (ou 1 de type plexiforme ⁴).
• Gliome optique⁵.
• Une lésion osseuse caractéristique (cortex aminci d'un os long, dysplasie sphénoïde, scoliose dystrophique évolutive, pseudarthrose congénitale...).
• Une atteinte familiale au 1^er degré (parent, fratrie ou enfant).

1 - Les taches café au lait, habituellement absentes à la naissance, apparaissent majoritairement au cours de la première année de vie, parfois au cours de la deuxième année : 95% des enfants porteurs de NF1 ont plus de 6 taches café au lait.

2 - Les taches lenticulaires ou lentigines sont des tâches plus petites (les classiques tâches de rousseur), quasi pathognomoniques de la NF1 quand elles apparaissent dans des zones cutanées non exposées au soleil.

3 - Les nodules de Lisch sont des hamartomes iriens sans retentissement sur la vision, présents chez 35% des enfants et 90% des adultes porteurs de NF1.

4 - Tumeurs bénignes : les neurofibromes apparaissent en période pubertaire et peuvent être douloureux, ou compressifs s'ils infiltrent les trous de conjugaison ; les névromes plexiformes se développent parfois dès la naissance le long de trajets nerveux et peuvent être responsables d'une hypertrophie segmentaire.

5 - Les gliomes des voies optiques sont présents chez 15 à 20% des enfants : souvent asymptomatiques et susceptibles de régresser avec l'âge, leur risque de retentissement visuel est maximal lorsqu'ils siègent au niveau du chiasma et au cours des 6 premières années. Leur fréquence et les difficultés de réalisation d'un examen ophtalmologique optimal pour leur dépistage chez le jeune enfant, comportant un champ visuel ont fait recommander par la dernière conférence de consensus nationale la pratique systématique d'une IRM cérébrale avant l'âge de 6 ans. Cette recommandation sera probablement abandonnée dans l'avenir, en raison du caractère très souvent asymptomatique de ces gliomes et de leur potentialité involutive. L'abstention thérapeutique est habituellement préconisée, sous réserve d'une surveillance radiologique et ophtalmologique régulière. Les modalités thérapeutiques, en cas de retentissement visuel, sont :

• rarement la chirurgie, en cas de gliome d'un nerf optique volumineux et compressif responsable de la perte complète de la vision de cet œil,
• le plus souvent la chimiothérapie (fractionnée et étalée dans le temps, bien tolérée car peu agressive) en cas de perte partielle de la vision et/ou d'atteinte (rétro-) chiasmatique, susceptible de stabiliser la croissance tumorale et la vision résiduelle,
• jamais la radiothérapie, contre-indiquée du fait du risque d'angiodysplasie et de tumeur radio-induites (toute phacomatose expose à un risque tumoral, notamment cérébral (syndrome neuro-cutané), le gène NF1 étant un gène suppresseur de tumeur.

Autres signes fréquents, sans représenter de critères diagnostiques :

• La présence radiologique d'Objets Brillants Non Identifiés (OBNI - lésions en iso- voire hypo-signal T1, hyper-signal T2, sans effet de masse, ne prenant pas le contraste) uniquement pendant la période pédiatrique sur l'IRM cérébrale n'est pas reconnue comme critère diagnostique malgré leur fréquence. Leur présence réalise néanmoins un argument diagnostique important dans les formes pauci-symptomatiques, où le diagnostic ne peut être que suspecté. Leur localisation préférentielle est la région des noyaux gris centraux, le cervelet, le tronc cérébral. Ils régressent avec l'âge et ne s'observent plus sur des IRM de adulte.
• Trouble(s) spécifique(s) des apprentissages, en l'absence de retard mental (profil cognitif hétérogène à l'évaluation psychométrique, avec un score normal à un ou plusieurs sub-tests) rapportés dans certaines séries jusqu'à 90%. L'ensemble de la sémiologie des troubles « dys » a été rapporté, il faut souligner la fréquence particulière des déficits attentionnels chimiosensibles. Les déficits cognitifs concernent classiquement les compétences visuo-spatiales, mais le langage, oral et/ou écrit est fréquemment déficitaire. Leur corrélation avec la fréquence et la localisation des OBNI est discutée dans la littérature.
• Par opposition à la sclérose tubéreuse de Bourneville, l'épilepsie est rare dans la NF1 : quel que soit le syndrome réalisé, les caractéristiques épileptiques de la NF1 se rapprochent des épilepsies idiopathiques (effet protecteur de la NF1 comme pour les gliomes optiques).
• Macrocrânie vraie, en l'absence de processus expansif et de troubles hydrauliques (véritable mégalencéphalie de la NF1).
• Sémiologie endocrinienne d'origine centrale du fait de la fréquence des tumeurs cérébrales et de leur localisation préférentielle sur les voies optiques : puberté précoce ou a contrario retard pubertaire, autres déficits hormonaux hypothalamo-hypophysaires.